Hoe dood zijn hersenen na een circulatiestilstand?

Schermafbeelding 2019-04-18 om 22.42.59

Voorafgaande aan 18 april 2019 werd aangenomen dat als de hersenen van een zoogdier (waaronder ook de mens) meer dan circa vijftien minuten verstoken zijn van doorstroming met zuurstofrijk bloed dat dit uiterst kwetsbare orgaan irreversibel (dus onherstelbaar, niet reanimeerbaar) haar functies verloren heeft. Voorafgaande aan 18 april 2019, want op deze dag stond in het wetenschappelijke tijdschrift Nature een opmerkelijk bericht: ‘Pigs brains kept alive for hours outside body’. Wetenschappers van Yale University, New Haven in de VS hadden de hersenen van 32 geslachte varkens vier uur na hun geïnduceerde dood aangesloten aan een perfusiecircuit en pompten de preservatief vloeistof BrainEx door de aders en slagaders van het orgaan. Zij observeerden wat er de daaropvolgende zes uren op celniveau in de hersenen gebeurde. Zij zagen dat bepaalde neuronen en andere hersencellen opnieuw normale metabole functies herstarten, microcirculatie herstelde en dat het immuunsysteem in de hersenen weer begon te werken. In varkenshersenen, die niet met de preservatievloeistof werden doorstroomd vervielen de cellen en vertoonden geen leven. De onderzoekers zagen nadrukkelijk geen gecoördineerde elektrische signalen door de hersenen. Zij hielden de geactiveerde cellen in de hersenen, onder andere in de hippocampus, voor 36 uur actief. Wat zij hiermee bewezen is dat delen van de hersenen na het intreden van de dood veel langer dan tot nu toe algemeen werd aangenomen ‘reanimeerbaar’ zijn en zonder zuurstof kunnen. Irreversibel verlies van functies in de hersenen na vijftien minuten circulatiestilstand is als aanname niet meer houdbaar.Niemand komt daar meer mee weg.

brainex-schematic

De onderzoekers publiceerden hun bevindingen in het artikel ‘Restoration of brain circulation and cellular functions hours post-mortem‘. Het artikel werd begeleid door twee commentaren. Nina A Frahany (filosoof), Henry T Greely (jurist) en Charles M. Giattino (psycholoog) schreven het artikel ‘Part-revived pig brains raise ethical quandaries‘ en de ethici Stuart Youngner en Insoo Hyan schreven onder de titel ‘Pig brain study could fuel debates around death‘. En gelijk hebben zij. De bevindingen kunnen verstrekkende ethische, filosofische en juridische implicaties hebben.  Is hersendood nog als dood te zien? En, als de dood van de mens wordt bepaald door de hersenen, zijn de hersenen van orgaandonoren die doodverklaard worden na een circulatiestilstand wel dood als hun organen worden uitgenomen?

Om de eerste vraag te beantwoorden: Ja de hersenen van een hersendode patient zijn dood, het artikel in Nature zal totaal niets aan het concept hersendood veranderen. De hersenen van de varkens waren 100% levend en onbeschadigd toen zij werden gedood. Het orgaan was volkomen gezond en zonder schade op het moment van de circulatiestilstand. De dood is acuut ingetreden. Bij hersendood, zoals we deze formeel vaststellen op de intensive care voorafgaande aan orgaandonatie, is hersendood ontstaan na een cascade van catastrofale destructie van de hersenen in een levende kunstmatig beademende patient. De hersenen zijn hierbij door door extreem hoge destructieve drukverhoging kapotgedrukt binnen de schedel. Deze vernietigde hersenen zijn niet meer te reanimeren zoals gedaan is met de hersenen van de varkens in Yale. Het concept en het onderliggende mechanisme van hersendood zal daarom niet veranderen door de publicatie in Nature.

Dit is wellicht anders bij orgaandonoren die doodverklaard worden na een circulatiestilstand (de DCD donoren, Donation after Circulatory Death donoren). Hierbij wordt vijf minuten na de verwachte circulatiestilstand gewacht (hands-off periode) waarna de overledene naar de operatiekamer wordt gebracht voor uitname van organen zoals nieren en lever. Sommige artsen hebben deze periode willen terugbrengen naar twee minuten. Dan zijn de hersenen echt niet dood. Ik schreef hier eerder in 2010 samen met dr Yorick de Groot kritisch over in Pediatric Critical Care Medicine. Als bewijs voor de dood wordt door sommigen gesteld dat het eeg na vijf minuten circulatiestilstand vlak (isoelectrisch) is. In 2015 heb ik samen met prof dr Jan Bakker in Critical Care Medicine betoogt dat de hersenen niet dood zijn als de cortex dood is (hetgeen kan worden vastgesteld met behulp van een eeg). Lagere delen van de hersenen zijn immers minder gevoelig voor tekort aan zuurstof en juist daar doen we geen onderzoek naar. Er is ook geen tijd voor. De vaststelling van de dood is hierbij dan een veronderstelling, een aanname. De hersenen van de DCD donor zijn, voorafgaande aan de circulatiestilstand, weliswaar beschadigd maar niet, zoals bij hersendode patiënten, compleet gedestrueerd op het moment van de doodsvaststelling, maar sterven af door zuurstoftekort na de hart-/ademstilstand. De vijf minuten blijken nu, na de publicatie in Nature, niet meer voldoende voor de irreversibele dood van de hersenen. Zij blijken ‘reanimeerbaar’, althans bepaalde delen van de hersenen. De veronderstelde irreversibele whole brain death bij DCD wordt, zo is nu gebleken, dus niet bereikt na vijf minuten circulatiestilstand. Nog ingewikkelder wordt het als we de hersenen van orgaandonoren die na euthanasie komen te overlijden in beschouwing nemen. De hersenen van deze patiënten zijn, qua premortale vitaliteit, te vergelijken met de hersenen van de onderzochte varkens. Volkomen gezonde hersenen op het moment van de circulatiestilstand. Na de toediening van de euthanatica en de daardoor geïnduceerde hartdood wordt ook vijf minuten gewacht voordat met handelingen voor orgaanuitname wordt gestart. De hersenen van deze patiënten zijn, nu aannemelijk, dan niet als irreversibel dood te beschouwen. Wat dit betekent voor het conceptuele denken over de dood bij deze patiënten is vooralsnog onduidelijk maar toen ik gisteren het artikel in Nature en de begeleidende commentaren las moest ik met name aan de vaststelling van de dood van de hersenen bij deze patiënten denken.

Kortom, mijn denken, mijn visie en mijn oordeel over hersendood is door de publicatie in Nature totaal niet veranderd, de hersenen van een hersendode patient zijn echt irreversibel dood en zijn niet meer te reanimeren, maar over de veronderstelde irreversibele dood van de hersenen na vijf minuten circulatiestilstand bij DCD en bij DCD na euthanasie zal, na 18 april 2019, het laatste woord nog niet gezegd zijn. In ieder geval is het minder vanzelfsprekend dan voorheen. Zoals Stuart Youngner en Insoo Hyan al stelden in hun commentaar: ‘Pig brain study could fuel debates around death‘.

Emotie zonder distantie

Schermafbeelding 2019-04-16 om 15.41.53

Op de intensive care afdeling worden patiënten met een ernstige ziekte of na een ingrijpende operatie bewaakt en behandeld. Kenmerkend voor de intensive care is dat falende orgaanfuncties worden ondervangen met orgaanfunctie vervangende apparaten en/of medicatie. Het meest toegepast is mechanische beademing voor ventilatoir en respiratoir falen. Nierfalen wordt ondervangen van nierdialyse, het falen van bloedcirculatie met medicamenten, een ballonpomp of een steunhart. Het falen van de gasuitwisseling kan ook ondervangen worden met ECMO, een soort hart-long machine. Infecties worden bestreden met antibiotica en antischimmel middelen. In sommige gevallen is het ingrijpen levensreddend en hersteld de patiënt volkomen, in andere gevallen wordt een patiënt met een chronische ziekte tijdelijk ondersteund, maar zal deze daarvan niet genezen. Ongeveer 15-20% van de op de intensive care opgenomen patiënten komt, ondanks alle inspanningen, op de intensive care te overlijden. Van deze patiënten zal bijna negentig procent sterven nadat de orgaanfunctie vervangende apparaten en behandeling is gestaakt. In de meeste gevallen betreft het dan het staken van de mechanische beademing. Meer dan de helft van de op de intensive care opgenomen patiënten zijn patiënten met chronische ziekten, zoals COPD, hypertensie, hart- en vaatziekten, kanker, diabetes type II, obesitas. Deze ziekten zorgen ervoor dat zij vatbaarder zijn voor infecties, zoals griep, en dat zij hierdoor beademingsbehoeftig worden. Zo’n twintig jaar geleden waren deze patiënten zeldzaam op de intensive care. Zij werden niet op de ic opgenomen omdat het beademen, dialyseren, en behandelen als disproportioneel werd gezien. Deze patiënten overleden dan buiten de ic. Nu overlijden veel van hen op de ic of na ontslag van de ic op de verpleegafdeling. Voor artsen en verpleegkundigen is het werken op de intensive care zwaarder geworden omdat veel patiënten niet genezen. Het is voor velen verworden tot een soort van ‘afwassen’ of ‘stofzuigen’, het werk is nooit klaar. Veel intensive care verpleegkundigen werken parttime. Veel jonge intensivisten die ik er gericht naar heb gevraagd zeggen dit werk niet hun hele carrière te willen doen. Intensive care is de duurste vorm van palliatieve zorg geworden. Sinds een jaar of tien bestaat de term ‘chronic critical care’. Patiënten die niet ‘van de beademing afkomen’ of wiens ziekte zich zo evolueert dat zij afhankelijk blijven van intensive care faciliteiten. Maar daar is intensive care niet voor. Er zijn ic-artsen en ic-verpleegkundigen die dit soort patiënten minder interessant vinden, anderen vinden het juist een uitdaging voor hen te zorgen. Zij worden ‘langliggers’ genoemd met veelal een negatieve ondertoon. Maar dat tegenover dat intensive care voor sommige patiënten levensreddend is. Een jonge vrouw met een longembolie aan de ECMO leggen, fantastisch werk.

In april 2019 verscheen bij uitgeverij Gopher het boek ‘Het echte leven is hier’ geschreven door zeer ervaren intensive care verpleegkundige Paul Kranendonk (1960). Het is, volgens de schrijver, ‘een essay’. Het gaat over intensive care en is ingedeeld in tweeëndertig hoofdstukken. Hij probeert ‘…een inzage te geven in een wereld die voor de meeste mensen gelukkig verborgen blijft’.

Schermafbeelding 2019-04-16 om 16.01.00
Paul Kranendonk (foto De Combinatie Ridderkerk)

Tijdens het schrijven van het essay werd hij geconfronteerd met veel vragen over intensive care geneeskunde en verpleegkunde, en deze vragen oppert hij meer dan genoeg: ‘Wat beweegt ons, waarom bestaat er zoiets als een ic?’; ‘Tot hoever gaat mijn zorgzaamheid eigenlijk?’; ‘Staat zo’n gebeurtenis te ver van mij af of is het juist te dichtbij?’; ‘Is hoop de enige emotie die angst kan overbluffen?’; ‘Mag ik hoop smoren, vernietigen, wetende uit ervaring dat het slechts om een reflex gaat en niet meer dan dat?’; ‘Waar zit hoop?’; ‘Is er slechts hoop en wanhoop of zijn er tussenvormen?’; ‘Hoe moet je je hoopvol uiten?’; ‘Kun je de waarheid wel vertellen?’; ‘Hoe kan het dat de ene arts over een patiënt hoopvol kan zijn en zijn collega het totaal niet meer ziet zitten?’; ‘Zijn we daarom afgestompt?’; ‘Is genot het hebben van een foutloos, vlekkeloos lichaam?’; ‘Wanneer is uiteindelijk iets medisch te noemen?’; ‘In hoeverre zijn we in staat om een (waarde)oordeel te vellen over wat kwaliteit van leven kan inhouden?’; ‘Wanneer is iets medisch zinloos handelen?’; ‘Correleren onze normen en waarden, waar we van uitgaan, ook met wie we zijn? Met wie we willen zijn?’; ‘Wat maakt dat we doorgaan met een behandeling?’; ‘Is de mens zijn eigen schepper?’; ‘Moet je nu een grenzeloze optimist zijn om op een ic werkzaam te zijn?’.

Het zijn vragen die de schrijver tijdens zijn werk op de intensive care al jaren bezighouden en die, neem ik aan, de basis zijn geweest om het essay te schrijven. Maar het zijn tegelijkertijd vragen waar geen antwoord op komt. Hij observeert, stelt zich een vraag en gaat daarna door. Dit laat de lezer vaak in verwarring achter, maar het zet tegelijkertijd aan om jezelf ook de vraag te stellen. Ik formuleerde mij tijdens het lezen van het essay antwoorden op de vragen die de schrijver zichzelf stelde. Hierdoor is het essay zeer lezenswaardig voor intensive care verpleegkundigen, intensivisten en fellows/ arts-assistenten op de intensive care.

Paul Kranendonk beschrijft op beeldende, voor sommigen waarschijnlijk confronterende, wijze de ‘langliggers’, de patiënten die met chronische multi-morbiditeit op de intensive care belanden en daar helaas vaak ellendig komen te sterven. Hij schrijft met emotie, maar zonder distantie. Dat maakt het essay puur maar wel gekleurd. Voor het evenwicht en een volledig beeld had hij ook enige hoofdstukken aan de échte intensive care successen moeten wijden, want die zijn er zeker. Helaas heeft hij deze kans laten liggen. Verhalen over het levensreddende werk op de intensive care ontbreken helaas.

Als je mij zou vragen wat ik het ergste vind van de intensive care dan is dat de angst, de ontluistering, de hopeloosheid, het inhumane en de eenzaamheid van sommige patiënten. Het zijn nu juist deze onderwerpen die Paul Kranendonk aangrijpend en vol van emotie zonder distantie beschrijft.

Angst. In hoofdstuk vier schrijft hij: ‘Een fase die zich als eerste aandient op de ic is angst. Verlammende angst die je bij de keel grijpt. Patiënten en naasten beschrijven het veelal als de angstigste momenten in hun leven. Een angst die alles overhoophaalt, het hele bestaan doet wankelen. Angst laat zien hoe kwetsbaar je bent, angst laat zien dat hetgene dat beheersbaar leek, weg kan vallen’. Ik moest, toen ik deze zinnen las, denken aan een recente discussie ik voerde met een theoretisch ethicus en een jurist over het vragen van toestemming voor inclusie in wetenschappelijk onderzoek. De naasten van een acuut op de intensive care opgenomen patiënt geven vervangende toestemming voor deelname aan het onderzoek van hun doodzieke naaste. Ik betoogde dat familieleden door de alles overrompelende angst en stress niet in staat zijn om informatie te ontvangen en te begrijpen. Ik vind dat het vragen van toestemming dan uitgesteld moet kunnen worden, maar dat de patiënt wel (zonder toestemming) deelneemt aan de studie. Dat heet deferred consent, uitgestelde toestemming. De ethicus en de jurist waren van mening dat stress geen valide reden was om het vragen van toestemming uit te stellen. Zij hebben geen idee wat een acute opname op de intensive care betekent voor patiënt en diens naasten. Paul Kranendonk schrijft: ‘Angst is er vooral bij naasten in een eerste moment. Angst een geliefde te verliezen, angst voor gemis, angst voor onherstelbare wending’. Deze naasten zijn, vind ik, op dat moment beslissingsonbekwaam. In die toestand toestemming vragen en krijgen leidt alleen tot een ‘wankele toestemming’ en niet een ‘weloverwogen oordeel’.

De ontluistering en het inhumane. Paul Kranendonk schrijft: ‘Ik sta bij het bed van een 78-jarige vrouw. Wat blijft er uiteindelijk van je over? Een bleek gelaat heeft ze, ingevallen ogen, ingevallen wangen, uit haar mond komt een beademingsbuis, haar kunstgebit is verwijderd, het grijze haar is dof, slap, niet meer in model, uit haar mond komt een maagsonde, in haar hals zit een infuus. Pigmentvlekken in het gezicht. Het blauwe ziekenhuisjasje hangt slap over haar bovenlichaam. Haar borst gaat op en neer doordat de beademingsmachine haar wil oplegt om te ademen. Het lichaam is door de tijd getekend, verslapt, gerimpeld. Ze heeft blauwe plekken op haar armen van de vele infusen die er tijdens de opname al geprikt zijn. Om haar polsen zitten handboeien om te voorkomen dat ze in een onbewaakt ogenblik de beademingsbuis uit haar keel trekt. Haar schaamstreek laat nog wat schamele grijze haren zien. In haar linkerlies zit een heel dik infuus waarop een dialysemachine is aangesloten. Uit haar vagina komt een bruin rubberen slangetje: een katheter om urine af te doen lopen vanuit de blaas. Uit haar rectum komt een hele dikke slang om de waterdunne ontlasting te doen aflopen. Haar knokige knieën tekenen zich af door de dunne huid die haar slappe benen omhullen’.  Hij heeft gelijk. Dit ontluisterende beeld aan het einde van een leven zien we, helaas, op de intensive care. Wat hij noemt ‘existentiële ontluistering’ (p.105). Maar gelukkig is dit niet het enige. Graag had ik gezien dat het volgende hoofdstuk over een 25-jarige vrouw zou zijn gegaan die met een longembolie en bijna dood behandeld is met ECMO en na enige tijd in goede gezondheid de intensive care had verlaten. Of de jonge vrouw die volkomen verlamd door de ziekte van Guillan-Barre mechanisch beademd is geweest en volkomen is hersteld. Want ook dat, en misschien juist dat, is intensive care geneeskunde. Wat Paul Kranendonk op pagina 103 schrijft ‘De ic is niet levensreddend. Dat is wel wat ervan wordt gedacht, maar klopt niet’ is daarom verbazend en gemakkelijk te falsifiëren. Het is gewoon niet waar. De ic kan juist wel levensreddend en dat zijn de noodzakelijke krenten in de pap. Hier doet hij de intensive care en zichzelf en het werk van artsen en verpleegkundigen te kort.

Schermafbeelding 2019-04-16 om 15.51.15

Wel is waar dat professionals op de intensive care, maar ook als hulpverleners in de eerste lijn kritisch zouden moeten nadenken wat het toevoegt aan het leven van oudere mensen om hen langdurig op de intensive care te behandelen waarna zij eindigen in het beeld dat Paul Kranendonk schetst. Ik moest, toen ik het essay las, denken aan een man die langdurig op de intensive care behandeld werd vanwege een alvleesklierontsteking. De vervreemding die de man kreeg ten opzichte van zijn lichaam. De dissociatie van de werkelijkheid. De teleurgang van zijn lichaam. Te lang hadden wij hem doorbehandeld op de intensive care. Het was niet verrassend dat Paul Kranendonk juist ook deze patiënt beschrijft in hoofdstuk 26. Deze dissociatie, het afsluiten van de werkelijkheid, is het teken dat we te ver zijn gegaan. Niet tijdig het falen van de behandeling hadden ingezien. Het is geneeskunst om dat in te zien en er vervolgens naar te handelen. Uiteindelijk staakten we de behandeling bij deze patiënt en was zijn lijden werkelijk over. Hier is intensive care niet voor.

Ik houd niet van de term ‘medisch zinloos’. Helaas gebruikt Paul deze term wel in zijn essay. Ik spreek liever over proportioneel of niet-proportioneel handelen. Het medisch handelen is, prima facie, juist en goed, maar in een bepaalde situatie of bij een bepaalde  patiënt niet meer proportioneel. Medisch zinloos is altijd zinloos vanuit medisch perspectief en dat soort handelen doen we niet in de geneeskunde. Dus kunnen we medisch zinloos handelen niet staken omdat we het in eerste instantie niet doen.

Heel af en toe slaat Paul feitelijk helaas de plank mis, maar dat is zelden. Op pagina 115 schrijft hij over hersendood. Hij zegt dat ‘…de voorwaarden waarop iemand hersendood wordt verklaard steeds veranderen’. Een voorwaarde is een omstandigheid die noodzakelijk is of gemaakt wordt wil iets anders plaats of geldigheid hebben. Juist dit is bij hersendood, al vanaf 1959, onveranderlijk gebleven. Er is bij hersendood altijd sprake geweest van irreversibele destructie van de hersenen. Deze voorwaarde staat vast en is onveranderlijk. Ook schrijft hij dat transcraniële doppler verplicht is geweest en nu niet meer wordt gebruikt. Het is nooit verplicht geweest, maar is na het laatste Gezondheidsraad advies uit 2015, een mogelijkheid geworden om aanvullend de hersendood te bewijzen.

Ik niet gecharmeerd van hoofdstuk 24 waar hij schrijft over kwaliteit van leven. Sommige uitspraken in dit hoofdstuk deden mij mijn wenkbrauwen fronsen. ‘De ic is niet de levenseindekliniek, maar soms zit ze er dicht tegenaan met een overlijdenspercentage van vijftien tot achttien procent,’ schrijft Paul. Het overlijdenspercentage van de levenseindekliniek is echter honderd procent, want zij behandelen geen patiënten,  de enige medische handeling die zij uitvoeren is levensbeëindiging. Honderd procent dodelijk. Ik zou de intensive care daar niet mee willen vergelijken. Daarnaast zijn de doelstellingen juist tegenovergesteld.

Kwaliteit van leven is een subjectief oordeel dat nooit objectief vast te stellen is. Paul schrijft dat kwaliteit van leven inherent is aan hoop. Ik kan het daar niet mee eens zijn. Kwaliteit van leven is een ervaringstoestand, hoop een verwachting. Op de intensive care hebben vooral de naasten hoop zoals Paul elders in het essay prachtig beschrijft. Hoop op genezing, op herstel, weer terug naar af. Ze willen de schade ongedaan maken, alsof deze er nooit geweest is. Dat is onafhankelijk van kwaliteit van leven, want deze is bij opname vooralsnog onvoorspelbaar en kan pas na ontslag van de intensive care en uiteindelijk blijken. We hebben geen kristallen bol.

Paul mag graag filosofen citeren om zijn verhaal kracht bij te zetten. Ik telde citaten van niet minder dan zesentwintig filosofen en andere denkers. Best veel. Té veel. Sommigen, zoals de eenbenige René Gude (1957-2015), worden meerdere malen door hem geciteerd. Dat had van mij niet gehoeven. Het voegt namelijk niets extra’s toe. Het betoog zonder deze citaten is krachtig genoeg en is zonder de wijze woorden van de dode mannen puurder. Op sommige plaatsen doen de citaten juist afbraak aan het betoog en zijn ze onnodig. Zo citeert hij op pagina 73 René Gude met de cliché-achtige uitspraak ‘Sterven is doodeenvoudig, iedereen kan het’. Wat Paul daarvoor en daarna zelf schrijft over het sterven is vele malen krachtiger en overtuigender dan het open deur cliché van Gude. Voegt echt niets toe. Volgende keer niet meer doen. De beeldende beschrijving van de intensive care in dit essay is immers op zichzelf krachtig genoeg.

Concluderend vind ik het essay van Paul Kranendonk een aanwinst in de narratieve beschrijvingen van intensive care geneeskunde. Wel is het helaas te eenzijdig en teveel gericht op de ethisch moeizame kant van het vak. Dat mag natuurlijk maar door te schrijven dat ic niet levensreddend is doet hij zijn eigen vak ernstig tekort. Paul schrijft: In dit essay wil ik de term ethiek zo veel mogelijk buiten beschouwing laten’ maar hij schrijft juist uitvoerig over het meest prangende ethische dilemma op de intensive care: de toename van chronisch zieke patiënten met multimorbiditeit. Voor de balans had hij enige hoofdstukken moeten schrijven over het prachtige levensreddende handelen dat ook intensive care geneeskunde is, of juist is. Voor buitenstaanders kan het essay daarom verwarrend zijn, verontrusten, verbijsteren en afschrikken. Voor de naasten van patiënten op de intensive care zal het daarom geen troost kunnen zijn. Door het op pagina 125 beschreven voorval kunnen zij zich gekwetst voelen. Voor de ervaren artsen en verpleegkundigen kan het essay voor een deel een herkenning zij. De vragen die Paul oproept in zijn boek zijn het waard om aan jezelf te stellen. En wat de titel aangaat: ik snap hem niet. Het echte leven is juist buiten de intensive care. Gelukkig maar.

Paul Kranendonk. Het echte leven is hier. Uitgeverij Gopher. ISBN 9789492984791. Bestelbaar via http://www.gopher.nl of via de boekhandel.

 

De paarden van Adolf Hitler

In februari 2019 verscheen bij de Boekerij het boek ‘De paarden van Hilter’ geschreven door de zelfbenoemde ‘kunstdetective’ Arthur Brand. De ondertitel van het boek is ‘Hoe de kunstdetective zijn sensationele ontdekking deed en wereldnieuws werd’.

Schermafbeelding 2019-03-31 om 22.08.27

De paarden van Adolf Hilter’: waar gaat dat over? Adolf Hilter had meerdere beeldhouwers, waar onder Arno Breker (1900-1991), Georg Kolbe (1877-1947), Fritz Klimsch (1870-1960), Richard Scheibe (1879-1964) en Adolf Wamper (1901-1977) en Josef Thorak (1889-1952), opdracht gegeven om grote beelden te vervaardigen die de ideologie van het nationaal socialisme uitbeelden.

 

 

Schermafbeelding 2019-03-31 om 08.49.36

Schermafbeelding 2019-03-31 om 08.47.02

Voor de Oostenrijkse beeldhouwer Josef Thorak werd in 1938 met geld van de NSDAP een 17 meter hoog atelier gebouwd in Baldham bij München waar hij zijn immense beelden kon bouwen. Vanaf 1937 maakte Thorak beelden voor de Neuen Reichskanzleiin Berlijn. Ook Arno Breker maakte immense beelden, zoals Partei en Wehrmacht en vijf beelden voor de ronde zaal: Wager, Wäger, Anmut, Psyche en Eros. Thorak maakte drie grote bronzen beelden van paarden, de ‘Schreitenden Pferde’. Twee paarden zouden bij het Gartenfront van de Neuen Reichskanzlei komen te staan.

Schermafbeelding 2019-03-31 om 22.38.55
Een van de Schreitenden Pferde bij de Reichskanzlei, 1939

Het derde paard zou, in 1939, in de centrale hal van de Grossen Deutschen Kunstaufstellung in München komen te staan.

Schermafbeelding 2019-03-31 om 22.45.33
Het derde paard in Haus der Deutschen Kunst München, 1939

In 1943 werden de paarden, ter bescherming tegen vernietiging door de geallieerde bombardementen, bij de Reichskanzlei weggehaald en opgeslagen in het atelier van Arno Breker in Wriezen. Rond 1950 werden meerdere beelden van Breker, Klimisch en Thorak (waaronder de twee Schreitenden Pferde van laatstgenoemde) naar een sportveld bij een Russische kazerne in Eberswalde verplaatst. Dat was geen geheim en was bij velen bekend. In 1984-1985 fotografeerde de Duitse fotograaf Thomas Steinert (*1949) de (door de Russen lelijk geverfde) paarden in Eberswalde en stelde de foto’s tentoon in de Josef Filipp Galerie in Leipzig. Steinert was over de aanwezigheid van de beelden getipt door een medestudent van zijn toenmalige echtgenote die uit Eberswalde kwam.

Schermafbeelding 2019-04-01 om 17.46.34

In maart 1988 heeft de Berlijnse kunsthistorica Prof dr Magdalena Bushart (*1957) het terrein in Eberswalde bezocht, daar alle beelden geinventariseerd en laten fotograferen en er in 1989 een wijdlopig wetenschappelijk artikel over heeft geschreven (‘Überraschende Begegnung mit alten bekannten. Arno Brekers NS-Plastik in neuer Umgebung’ Kritische berichte 2/89). In het artikel, figuur 4, een foto van een van de twee Schreitenden Pferde. In de herfst van 1988 hield professor Bushart een voordracht op de Deutschen Kunsthistorikertag in Frankfurt am Mein en vertelde daarbij over de beelden op het terrein van Eberswalde. Er verscheen een verslag van de lezing in de Frankfurter Allgemeinen Zeitung. Daarna, in januari 1989, zijn de paarden uit Eberswalde verdwenen. De verdenking voor de verkoop van de beelden werd bij Alexander Schalck-Golodkowski, Devisenbeschaffer der DDR, gelegd. Begin 1990 kon Magdalena Busshart informatie over de verblijfplaats van de paarden krijgen, tegen forse betaling, hetgeen zij weigerde.

Schermafbeelding 2019-03-31 om 22.11.54
Figuur 4 uit het artikel ‘Überraschende Begegnung mit alten bekannten. Arno Brekers NS-Plastik in neuer Umgebung’ Kritische berichte 2/89
Schermafbeelding 2019-03-30 om 23.19.31
Een van de twee ‘Schreitenden Pferde’ in de zomer van 1988 in Eberswalde gefotografeerd door Ralph Paschke

Het derde Schreitenden Pferd kwam na de ontdekking van de twee Reichskanzlei paarden in mei 2015 in het nieuws. Dit exemplaar stond sinds 1961 open en bloot, en voor iedereen zichtbaar, in de tuin van een gymnasium, de Landschulheim in Ising am Cheimsee. Daar was weinig geheimzinnigs aan. Dit is het paard dat in 1939 in de centrale hal van de Grossen Deutschen Kunstaufstellung in het Haus der Deutschen Kunst in München te zien is geweest en nadien eigendom bleef van de kunstenaar. Het is identiek aan de twee paarden die bij de Reichskanzlei in Berlijn hebben gestaan. In 1961 betaalde de weduwe van de in 1952 overleden Josef Thorak met het beeld het schoolgeld voor hun zoon. Sindsdien is het paard eigendom van het gymnasium.

Schermafbeelding 2019-03-30 om 21.37.21
Het derde paard in de tuin van een gymnasium, de Landschulheim in Ising am Cheimsee waar het sinds 1961 staat

In mei 2015 werden de twee paarden van de Reichskanzlei, naast andere beelden, bij in een inval door de Duitse politie teruggevonden in een loods in Bad Dürkheim.

Men zou verwachten dat al deze informatie terug te vinden is in het boek van Arthur Brand, maar dat is niet zo.

Dat de drie Schreitenden Pferde na de tweede wereldoorlog nog bewaard gebleven zijn was algemeen bekend. Brand echter doet voorkomen alsof dit onbekend was, dat er mogelijk sprake was van kopieën en dat hij uiteindelijk gevonden heeft dat de echte paarden nog bestonden. Het was allemaal al bekend.

Opmerkelijk is het Brand nergens in zijn boek gewag maakt van de foto’s van Thomas Steinert uit 1983, de foto’s van Ralph Paschke uit 1988, het artikel van Magdalena Bushart uit 1989, dat er in 1990 contact met haar gezocht is en het derde paard in Ising.

Waarom Arthur Brand deze informatie niet voor handen had en waarom hij deze informatie in 2019 niet in zijn boek verwerkt heeft is mij onduidelijk. Het had het verhaal veel completer kunnen maken, maar wellicht minder ‘sappig’ om te lezen.

 

 

Beleefdheid

Schermafbeelding 2019-03-07 om 14.10.38

In de NRC van 2-3 maart 2019 stond een artikel van Alma Mathijssen met als titel: ‘Ik kan zélf mijn jas wel aantrekken’. In de ballon boven het artikel staat: ‘OPINIE. Seksisme’.

Alma omschrijft in dit artikel hoe een man haar, ongevraagd, behulpzaam was met het aantrekken van haar jas. Haar eerste impulsieve gedachte was ‘dat kan ik als volwassen vrouw wel zelf’ maar dan ‘is het al te laat’. De behulpzame man wipt ook haar staart nog uit haar kraag. Zij vraagt zich af of de bedoelingen van behulpzame mannen wel zo oprecht en zuiver zijn als algemeen wordt aangenomen. Alma stelt dat als mannen alleen maar vrouwen (en dus geen mannen) helpen met het aantrekken van hun jas dat dit ‘een vorm van seksisme’ is. ‘Seksisme’ geeft bij mij een nare smaak van discriminatie en onderdrukking op basis van geslacht. Alma wil er niet ‘dagelijks aan herinnerd worden dat zij vrouw is’. ‘Ik hoef er niet continue herinnerd te worden aan het feit dat ik een vagina heb,’ zo stelt zij. Om haar ongenoegen en walging over de oprechte galante daad van de man te uiten trekt zij gore bekken naar anderen zonder dat de behulpzame man het ziet.

Alma pakte het boekje ‘Hoe hoort het eigenlijk’ van Amy Groskamp-ten Have uit 1939 erbij waarin omschreven staat hoe mannen zich ten opzichte van vrouwen moeten gedragen. Etiquette heet dat in het algemeen. Gedragsregels voor in het openbaar verkeer. Deuren ophouden voor een vrouw, haar zware tassen dragen, rechts van haar gaan lopen, voor haar de trap oplopen (als zij rok of jurk aan heeft), een paraplu boven haar houden als het regent, de deur van een auto voor haar openen bij in- of uitstappen, een stoel aanschuiven, enzovoort enzoverder. Volgens Alma allemaal ‘voorschriften die uitgaan van een zwak onnozel impotent vrouwtje’. Alma wil vriendelijkheid niet de wereld uit hebben, maar er moet in de uitingen van vriendelijkheid geen onderscheid in geslacht zijn. Sommige van de voorschriften van Amy Groskamp-ten Have worden dan wel wat wonderlijk (waarom zou ik de tassen van een jonge, veel krachtiger man gaan dragen en waarom moet ik voor hem op de trap lopen (tenzij hij een kilt draagt)).

Schermafbeelding 2019-03-07 om 14.11.38

Het helpen aantrekken van een jas maakt Alma vervolgens aanvaardbaar (als mannen maar zowel mannen als vrouwen en vrouwen zowel mannen als vrouwen in de jas helpen) maar is, volgens haar, ook een verdachte en verwerpelijke handeling (‘Wilt u de persoon in kwestie in de jas helpen zodat u even aan die mens kan ruiken of kunt aanraken? Dan mag u helaas niet helpen, tenzij het overduidelijk is dat de persoon hierop zit te wachten’).

Haar insteek (mannen en vrouwen gelijk behandelen) is wellicht nog aanvaardbaar, maar de onaangename ondertoon (het is seksisme en perverselingen willen aan jassen en vrouwen ruiken en nekken aanraken) is ridicuul en gaat voorbij aan het fatsoen en beschaafdheid van vele mannen. En gaat voorbij aan evolutionair bepaalde interesse van mannen in vrouwen (biologisch bezien erg handig).

Mijn hele volwassen leven, nu zo’n veertig jaar, heb ik vele honderden vrouwen in hun jas geholpen, ik heb voor vele duizenden vrouwen een (auto)deur opengehouden, ik ben (indien zij een rok of jurk droegen) honderden van hen voorgegaan op de trap. Als mijn echtgenote op zaterdagochtend terugkomt van boodschappen doen en ik hoor haar auto aankomen, dan ga ik, al jaren en elke week weer, naar buiten om de volle boodschappentassen naar binnen te dragen. Ik heb diverse keren voor een vrouw een lekke band verwisseld.  En zo heb ik vele, vele andere beleefdheid getoond naar vrouwen. En nog nooit, werkelijk nog nooit, heeft een vrouw daar afwerend of achterdochtig op gereageerd. Sterker nog, zonder uitzondering bedanken zij mij hiervoor en reageren (verrast) aangenaam getroffen. Ik help soms, maar zeer zelden, een man in zijn jas. Ik houd voor zowel mannen als vrouwen een deur open. Ik draag nooit tassen van mannen. Lekke banden verwisselen, dat doen die mannen zelf maar. Ben ik nu een ranzige seksist?

Schermafbeelding 2019-03-07 om 14.05.11

Haar mening, zoals verwoord in de NRC, is, durf ik te stellen, echt wel afwijkend en gezocht. Waarom is zij zo achterdochtig naar de goedbedoelde handelingen van fatsoen? Ik ga daar hier niet over speculeren.

Mijn vader heeft mij, lang geleden, geleerd dat galant zijn naar vrouwen een teken van beschaving, respect en fatsoen was. Zo heb ik mij dat ingeprent en zo handelde ik mijn gehele leven en zo zal ik blijven handelen tot mijn dood toe. En het heeft mij altijd veel gelukkige momenten opgeleverd. In een tijd waarin iedereen alleen maar wezenloos op mobiele telefoons zit te loeren op zoek naar iets, waarin hufterigheid, respectloosheid en achterdocht steeds algemener worden is het fijn om aardig en galant te zijn naar anderen en daarvoor dan oprechte waardering te ontvangen. Niets zal mij er dan vanaf houden om mij galant en voorkomend naar (met name) vrouwen te gedragen. Mannen verwachten dit galante gedrag niet van andere mannen en het is daarom ook niet nodig. Maar hufterig gedrag is onnodig en verwerpelijk. Vele malen heb ik meegemaakt dat jonge, hoogopgeleide, mannen en vrouwen niet achterom kijken en de deur pal voor je neus laten dichtvallen. En in het verkeer, ach, dat zien we allemaal elke dag: wat een hufters. Wat een nare wereld. Ik zal dat nooit doen.

 

IMG_9484

In een prachtig geschreven en lezenswaardige boek ‘The gentlemen’s book of etiquette and manual of politeness’ van Cecil B. Hartley uit 1869 wordt een onderscheid gemaakt tussen etiquette en beleefdheid (‘politeness’): ‘There is a difference between politeness and etiquette. Real politeness is in-born, and may exist in the savage, while etiquette is the outward expression of politeness reduced to the rules current in good society. Aman may be polite, really si in heart, yet show in every movement an ignorance of the rules of etiquette, and offend against the laws of society. You may find him with his elbows upon the table, or tilting his chair in a parlor. You may see him commit every hour gross breaches of etiquette, yet you never hear him intentionally utter one word to wound another, you will see that he habitually endeavors to make others comfortable, choosing for them the easiest seats, or the daintiest dishes, and putting self entirely aside to contribute to the pleasure of all around him. Such a man will learn, by contact with refined society, that his ignorance of the rules which govern it, make him, at times, disagreeable, and from the same unselfish motive which prompts him to make a sacrifice of comfort for the sake of others, he will watch and learn quickly, almost by instinct, where he offends against good breeding, drop one by one his errors in etiquette, and become truly a gentleman’.

Er is dus, volgens Cecil Hartley, een verschil tussen aangeleerde etiquette en karakter. Maar een goed karakter geeft aanleiding tot beleefd en galant gedrag. En mannen doen dat graag naar vrouwen en vrouwen vinden het fijn om zo benaderd te worden. Dat gaat al eeuwen zo. Het is altijd vanuit karakter dat mannen attent, fatsoenlijk, respectvol en beleefd zijn naar vrouwen. Ik kan werkelijk niet inzien waarom een beleefd karakter te verwarren is met seksisme en de ranzige gedachten die Alma Mathijssen denk te zien in dit handelen.

En laten we eerlijk zijn, er zullen maar weinigen, mannen en vrouwen, vinden dat onderstaande foto net zo normaal is als een foto waarbij de man de takkenbos draagt en de vrouw erbij loopt. Ik krijg nare gevoelens naar de man op de foto.

Schermafbeelding 2019-03-07 om 14.07.34

Beleefde mannen van goed karakter van Nederland: ga alsjeblieft onvermoeid door met je oprechte respect tonen naar vrouwen. Hou de deur voor hen open, help hun met hun jas aantrekken, ga hen voor op trappen, hou een paraplu boven hun hoofd als het regent, draag hun tassen. Zij kunnen het vrijwel zonder uitzondering zeer waarderen en het maakt jou tot een goed mens. En vrouwen: jullie zijn echt geen ‘zwakke onnozele impotente vrouwtjes als jullie mannen toestaan om te helpen met je jas aantrekken of als zij je zware tas dragen of de deur voor je open houden. De mannen respecteren jullie juist! Laat je dus niet beinvloeden door ridicule artikelen zoals dat van Alma Mathijsen. Zeker in een tijd waarin individualisme, ongeïnteresseerdheid, hufterigheid en disrespect zo wijdverbreid zijn is beleefdheid zeer te verwelkomen en niet te bestrijden of ridiculiseren!

Het medicaliseren van het gewone

schermafbeelding 2019-01-22 om 15.56.00

Emoties horen bij normaal functioneren. Blijdschap, woede, walging, genieten, angstig zijn, adoreren, bewonderen, tevredenheid, verveling, esthetisch waarderen, afschuw, horror ervaren, jaloezie, rouwen, opgewonden zijn, vermaken enzovoort. Emoties zijn vaak piekervaringen in dagelijkse routine. Zowel positief als negatief. Beiden horen bij het normale, maar we proberen negatieve piekervaringen zoveel mogelijk te vermijden. Het is immers niet fijn om boos of angstig te zijn, te walgen, te rouwen of om te verliezen. Emoties kunnen lang na de gebeurtenis herinnerd worden. Over de positieve herinneringen doen we niet moeilijk, maar als een negatieve lang blijft hangen en de persoon daar minder goed door gaan functioneren, dan wordt al snel gesproken over een afwijkende situatie. Iemand ergens bang voor is heeft een fobie die behandeld moet worden. En rouwenden moeten naar een rouwtherapeut. Zo blijven veel goedbedoelenden aan het werk.

Sommige negatieve ervaringen zijn van klein belang maar anderen hebben een grote impact. Het verlies van je baan, een echtscheiding, ernstige ziekte bij jezelf of bij een dierbare en de dood van een dierbare. De eerste drie zal niet iedereen meemaken, maar de laatste twee zijn zo algemeen dat niemand daaraan ontkomt. Zij horen, om een cliché te gebruiken, bij het leven. De mate waarin de ervaring impact zal hebben verschilt enorm van persoon tot persoon. Het ervaren van dreigend verlies of (over)lijden van een dierbare behoren tot de heftigste ervaringen. Niemand ontkomt eraan. De ervaringen zijn dus normaal. Omdat mensen verschillen in persoonlijkheid, ervaringen en opvoeding verschillen ook de reacties op dreigend verlies en (over)lijden. Ook de relatie tot de ander maakt uit. De dood van een kind, een partner of hechte vriend(in) heeft de grootste impact. Het (over)lijden van een ouder, broer/zus of nog verder familielid heeft dat doorgaans veel minder.

Op een IC wordt geleden en gestorven. Dat weet iedereen die daar werkt. Zij zien dagelijks heftige emoties. Negatieve emoties. Maar dat is niet uniek voor de IC. Omdat lijden en sterven voor iedereen onvermijdelijk is wordt ook dit juist het meeste buiten de IC beleefd. Dagelijks door honderdduizenden mensen. Ik verbaas mij over het medicaliseren van gewone emoties. Patiënten en diens naasten kunnen, volgens sommigen, gaan lijden aan een posttraumatisch stresssyndroom (PTSS), een post-intensive-care-syndroom of gecompliceerde rouw. Verpleegkundigen en artsen die dit (over)lijden meemaken kunnen op hun beurt aan PTSS gaan lijden, verlies aan weerbaarheid en burn-out ervaren. Dat dit gebaseerd is op normale emoties, onvermijdelijk voor iedereen, maakt het bijzonder. Er wordt van gecompliceerde rouw gesproken als een persoon na een bepaalde tijd nog steeds van slag is. Maar misschien hield de persoon die na twee maanden rouw weer onder controle is wel minder van de gestorvene dan iemand die na een jaar nog van slag is en vinden we juist het abnormale wel normaal. Onlangs verscheen het boek ‘Alledaagse waanzin’van Lisa Appignanesi. Het gaat over rouw na de dood van haar lief. Een jaar na de dood schrijft zij: ‘De rouw blijft. Soms voelt het best goed, soms niet. Ieder heeft het op zijn eigen manier, en iedere nieuwe dode zorgt ervoor dat vorige verliezen ook weer actueel zijn. Het leven is gevuld met dood, en dus kunnen we daar maar beter mee gaan leven’. Had zij gecompliceerde rouw? Volgens de definitie wel. Het normale willen labelen als niet-normaal is medicaliseren. Door het als abnormaal te labelen maken we het een ziekte, een afwijking waar wat aan gedaan moet worden. Juist daardoor kunnen rouwenden zich schuldig gaan voelen, geforceerd gaan handelen en daardoor in de problemen komen. Geef ruimte aan het normale, iedereen beleefd het op zijn/haar eigen manier, maar blijf ver weg met stigmatiseren en labelen als abnormaal van het normale in een enorm heterogene populatie.

Het meisje dat ‘stemmen hoorde’

 

Schermafbeelding 2018-08-08 om 23.38.22

Ik keek onlangs naar de sfeervolle film ‘Joan of Arc’ (1999), over het leven van deze heiligverklaarde Franse volksheldin uit de vijftiende eeuw. De basis van het verhaal was dat Jeanne d’Arc[1]stemmen hoorde die haar opdrachten gaven om Frankrijk te redden van de Engelse overheersing. En deze stemmen kwamen van god en heiligen.

Tijdens het kijken naar de film dacht ik, als kritisch denker, na over wat de basis van het ‘stemmen-horen’ bij haar zou kunnen zijn geweest. Was zij schizofreen en had zij hierom hallucinaties en wanen? Had zij een borderline persoonlijkheidstoornis? Leed zij een een vorm van epilepsie van de temporaalkwab? Had zij een hersentumor? Ik besloot het allemaal eens uit te pluizen.

Op de leeftijd van dertien jaar hoorde Jeanne voor het eerst god tegen haar spreken die haar vroomheid opdroeg en haar de opdracht gaf om het beleg van Orléans te breken. Later verklaarde Jeanne dat ook de heilige Catharina en de heilige Margaretha tot haar hadden gesproken. Om het allemaal nog grotesker te maken vertelde de boerendochter dat óók de aartsengel Michaël tot haar sprak.

Schermafbeelding 2018-08-08 om 23.50.33

Schermafbeelding 2018-08-08 om 23.55.28

De hele geschiedenis over haar invloed bij de benoeming van Charles VI tot koning van Frankrijk en haar rol bij het opheffen van het beleg van Orléans (overigens razend interessant) laat ik hier even voor wat het is en richt mij op de oorzaak van het stemmen-horen.

De leiders van de katholieke kerk vonden de claim dat Jeanne uit de naam van god sprak niet acceptabel (hoe verbazend overigens ook) en zorgden ervoor dat zij gevangen werd genomen om te worden berecht. Bij haar arrestatie hadden zij wel zeventig aanklachten tegen haar verzonnen. Het proces vond plaats tussen februari en mei 1431.

In het sterk politiek getinte proces werd Jeanne schuldig bevonden aan ketterij, weglopen van huis, het dragen van mannenkleren en het negeren van de kerkelijke autoriteit. Omdat haar komst niet was aangekondigd in de bijbel en zij geen mirakels had verricht werd het aanspreken van haar door god en heiligen gezien als bedrog. Maar met name omdat zij mannenkleding had gedragen werd het negentien-jarige meisje veroordeeld om levend verbrand te worden op een brandstapel. Dit vond plaats op 30 mei 1431 op de Place du Vieux Marché in Rouen.

Schermafbeelding 2018-08-08 om 23.49.49

Om te voorkomen dat botten door haar volgelingen als reliek zouden worden bewaard werden de niet verbrande beenderen, maar met name het niet verbrande hart en niet verbrande andere ingewanden, door de beul Geoffrey Thérage vanaf de Pont Mathilde in de Seine gegooid.

Omdat duidelijk was dat het een schijnproces was geweest en dat Jeanne op niet sterke argumenten veroordeeld en ter dood was gebracht werd het onderzoek naar de veronderstelde wandaden opnieuw geopend. Op 7 juli 1456 werd Jeanne d’Arc, na meerdere wijdlopige onderzoeken, in ere hersteld en het oorspronkelijk oordeel verworpen. In april 1909 werd Jeanne d’Arc door paus Pius X zaligverklaard en op 16 mei 1920 werd zij door paus Benedictus XV bovendien heiligverklaard. Het kan verkeren.

Dat god en de drie heiligen tot haar gesproken hebben is natuurlijk onzin, want god en de drie heiligen bestaan niet. God en de genoemde heiligen zijn religieuze verzinsels. Er moet dus een andere rationele verklaring zijn voor haar hallucinaties. Als rationeel kritisch denker was ik daar in geïnteresseerd. Er is vanaf de jaren vijftig van de vorige eeuw door medische wetenschappers naar niet-religieuze verklaringen voor het stemmen-horen van Jeanne d’Arc gezocht. Stemmen-horen is een symptoom van diverse neuro-psychiatrische aandoeningen. Veronderstelde medische verklaringen zijn onder andere temporaalkwabepilepsie, cerebrale rundertuberculose en een psychiatrische ziekte (schizofrenie of borderline).

Schermafbeelding 2018-08-08 om 23.38.49

Ik startte een zoektocht in de medische literatuur.

Een enkeling noemt schizofrenie als verklaring, zoals C. Allen in zijn artikel ‘The schizophrenia of Joan of Arc’ in Medical History (1975; 6: 4-9). Schizofrenie is niet een aannemelijke diagnose aangezien schizofrenen de stemmen meestal in hun hoofd horen en niet daarbuiten. Jeanne d’Arc hoorde de stemmen buiten haar hoofd. Er is geen enkel bewijs dat zij stemmen ‘in’ haar hoofd hoorde. Fred O. Henker haalt de halve DSM III erbij om Jeanne ‘dArc van een psychiatrische diagnose te kunnen voorzien. Hij beschrijft het in zijn artikel ‘Jean of Arc and DSM III in het Southern Medical Journal (1984; 77: 1488-1490). Hij komt er niet uit. Alexandre Baratta en collegae publiceerden in Information Psychiatrique(2009; 85: 66)  hun artikel ‘Jeanne d’Arc et ses voix: pathologie psychiatrique ou phénomène contextuel’ en komen tot de conclusie dat geen van de voorgaande geopperde diagnoses deugden en denken zelf dat Jeanne of een bi-polaire stoornis had, of aan conversie hysterie leed of gewoon een opstandige adolescent was. Laten we hun artikel ook maar gauw vergeten want hun diagnoses snijden zeker geen hout.

De meeste auteurs noemen temporaalkwabepilepsie als aannemelijke oorzaak voor haar auditieve hallucinaties. Maar niet iedereen is daarvan overtuigd. John Hughes verwerpt het idee van epilepsie in het oppervlakkige artikel ‘Did all those famous people really have epilepsy?in ‘Epilepsy & Behaviour’ (2005: 115-139) omdat, volgens hem, de hallucinaties bij epilepsie nooit zo lang duren. Hij heeft daarin gelijk in geval van algemene epileptische insulten, maar dat gaat niet altijd op voor specifieke vormen van  temporaalkwabepilepsie. Hij komt echter wel tot de bijzondere eindconclusie dat Jeanne ‘d-Arc ‘likely experienced religious messages’. John Hughes is waarschijnlijk (en dat is mijn aanname) een gelovige die het mirakel in stand wil houden. Een wetenschappelijk niet te rechtvaardigen statement.

Giuseppe d’Orsi en Paola Tinuper poneren in een intelligent en wijdlopig artikel ‘I heard voices…’ From semiology, a historical review, and a new hypothesis on the presumed epilepsy of Joan of Arc’ in  ‘Epilepsy & Behaviour’ (2006; 9: 152-157) dat Jeanne d’Arc wel eens aan Idiopathic Partial Epilepsy with Audiotory Features (IPEAF) zou  hebben kunnen lijden. Alle symptomen wijzen daarop. Tien jaar later herhalen zij dit nog een het artikel ‘The ‘voices’ of Joan of Arc and epilepsy with auditory features’ gepubliceerd in ‘Epilepsy & Behaviour’ (2016; 61: 281).

Complexe audititory hallucinaties bij IPEAF kunnen getriggerd worden door plotse harde geluiden, bijvoorbeeld het luiden van een kerkklok. Het is bekend dat bij Jeanne d’Arc de eerste keer dat zij god tot haar hoorde spreken zijn stem bij de kerk waarvan de klokken werden geluid.

Het is verder bekend dat deze vorm van epilepsie gelinkt is aan een genetische mutatie. Volgens overlevering  zouden er authentieke brieven van Jeanne d’Arc bestaan waarbij zij een vingerafdruk en een hoofdhaar in de zegellak drukte. Een dergelijke haar zou DNA kunnen opleveren. Hiermee zou de mutatie dan al dan niet kunnen worden aangetoond. Van allerlei heiligen worden, al dan niet autentieke, relieken bewaard in de vorm van stukjes bot in doosjes, kistjes, potjes en flesje. Van Jeanne d’Arc bestaan er een paar  flesje en potjes waarop de tekst ‘Restes trouvés sous le bûcher de Jeanne d’Arc, Pucelle d’Orléans’ bewaard in Chinon in Frankrijk.

Schermafbeelding 2018-08-09 om 00.04.05

Forensisch patholoog P. Charlier en collegae hebben de restanten uit de potjes en flesjes mogen halen en deze vervolgens onderzocht. Zij publiceerden hun bevindingen in Forensic Science International(2010; 194: e9-e15) in het artikel The relics of Joan of Arc: a forensic multidisciplinary analysis’. Het reliek bleek te bestaan uit vier stukjes bot, hoogst waarschijnlijk, gezien de aanwezige balsemstoffen, van een Egyptische mummie en een stukje bot van een huiskat en bleken dus niet van Jeanne d’Arc te zijn geweest.  Geen botten van Joanne d’Arc waar DNA uit gepeuterd had kunnen worden.

Louwai Muhammed herhaald in zijn artikel ‘A retrospective diagnosis of epilepsy in three historial figures: St Paul, Joan of Arc and Socrates’gepubliceerd in het Journal of Medical Biography(2013; 21(4): 208-211) de veronderstelde diagnose van IPEAF met genetsiche origine. Verder niets nieuws. Ook Nicolas Nicastro en Fabienne Picard beschrijven in hun artikel ‘Joan of Arc: Santity, witchcraft or epilepsy?’ in Epilepsy & Behaviour(2016; 57:247-250) dat IPEAF de meest waarschijnlijke diagnose is en zij geven hiervoor overtuigende argumenten. In december 2017 benadrukt Barbara Schildkrout in haar artikel ‘Joan of Arc – Hearing voices’in het American Journal of Psychiatrydat IPEAF wel eens de meest plausibele diagnose kan zijn. Goh!

In 1958 wordt in een anoniem editorial in het ‘Canadian Journal of Comparative Medicine’ (volume 22(11): 369-370) voor het eerst geopperd dat Jeanne d’Arc aan rundertuberculose zou hebben kunnen geleden met een cerebrale manifestatie van de ziekte als verklaring voor haar wanen en hallucinaties. Bovine tuberculosis was bij runderen in de vijftiende eeuw algemeen en ongepastureerde melk werd veelvuldig door mensen opgeslobberd waardoor rundertuberculose bij mensen geen zeldzaamheid was. De Londense arts R.H. Ratnasuriya kwam in 1986 met een opmerkelijke aanvulling op deze theorie in een verklaring voor de door Jeanne d’Arc gehoorde stemmen. Hij beschreef zijn theorie in het artikel ‘Joan of Arc, creative psychopath: is there another explanation?’ in het ‘Journal of the Royal Society of Medicine’ (1986; 79: 234-235). Omdat het hart en sommige ingewanden niet verbrand waren en door de beul in de Seine gegooid waren kwam deze arts tot de hypothese dat Jeanne d’Arc aan rundertuberculose had geleden. Door tuberculose kan een pericarditis ontstaan waardoor verkalking van het hartzakje ontstaat. Verder kunnen lymfklieren bij de darmen verkalken. Dit zou het niet hebben kunnen verbranden van hart en ‘ingewanden’  verklaren. De wanen en het stemmen horen zouden, volgens deze arts, hun oorsprong kunnen hebben in een tuberculoom in de temporaalkwab van het arme wicht. Verder noemt hij dat Jeanne d’Arc mager was en niet menstrueerde. Volgens hem tekenen van tuberculose. In het artikel ‘A historical case of disseminated chronic tuberculosis’ in het tijdschrift ‘Neuropsychobiology’ (1995; 32: 79-80) verwerpen J.M. Nores en Y. Yakovleff  het idee dat Jeanne d’Arc aan een cerebraal tuberculoom zou hebben geleden. Hun argumenten zijn echter niet zo sterk onderbouwd als die van Ratnasuriya (die zij in hun artikel niet bij naam maar schamper ‘a British author’ noemen).

Toch valt er zeker nog wel het een en ander af te dingen op het verhaal van Ratnasuriya:

  1. Dat Jeanne d’Arc mager was en niet menstrueerde zou net zo makkelijk hebben kunnen betekenen dat zij aan anorexia nervosa heeft geleden.
  2. En dan het niet verbrande hart. Is dat een bewijs voor tuberculose? Ik vind het niet overtuigend. Een ander voorval dook op in mijn herinnering. Ik zocht het er voor de gelegenheid eens bij. Edward John Trelawny[2]was bevriend met de dichter Percy Shelley[3]. Op 8 juli 1882 verdronk Shelley toen hij met zijn schip, de Don Juan, in een razende storm in de Golf van Spezia terechtkwam. Zijn lichaam spoelde weken later in staat van ontbinding op het strand aan. Trelawny organiseerde de verbranding van het lichaam van Shelley op het strand van Viareggio. Een opmerkelijk detail van deze crematie was dat het hart van Shelley niet was verbrand en dat Trelawny het uit de smeulende resten had weggenomen. Trelawny geeft details weer in zijn opmerkelijke boek ‘Recollections of the last days of Shelley and Byron’ (1858): ‘The only portions that were not consumed were some fragments of bone, the jaw, and the skull; but what surprised us all was that the heart remained entire’. Het hart zou later met Shelley’s zoon Percy zijn begraven op de begraafplaats van St Peter’s Church in Bournemouth. Dat een hart niet verbrand tijdens een lijkverbranding in de open lucht is dus vaker gedocumenteerd en hoeft niet te betekenen dat er sprake is van calcificatie van het pericard. De hitte van het vuur bij een openlucht verbranding is niet zo hoog als in een allesverterende ovencrematie. Dat organen niet geheel verbranden is dan logisch.
Schermafbeelding 2018-08-08 om 23.57.06
Verbranding van het lichaam van Percy Shelley

In zijn slordige boek ‘Post Mortem: Solving history’s great medical mysteries’ (2007) verwerpt Philip Mackowiak de diagnoses schizofrenie, temporaalkwabepilepsie en ergotisme (vergiftiging met de graanschimmel Claviceps purpurea) maar komt niet met een alternatief. Zijn argumentaties daarvoor zijn zwak onderbouwd en meer een persoonlijke en zelfingenomen mening . Zijn boek imponeert überhaupt niet door sterke argumenten.

Het valt allemaal niet te bewijzen en is puur hypothetisch waar het arme kind aan heeft geleden, maar dat er een lichamelijke/neuropsychiatrische oorzaak voor haar wanen was en niet een religieus mirakel is mij wel duidelijk.

Ik denk dat het meest aannnemelijke is dat Jeanne d’Arc IPEAF leed. Rundertuberculose of schizofrenie lijken mij moeilijk te rechtvaardigen diagnoses. Bewijs heb ik natuurlijk voor dit alles niet maar gezien haar levensloop was er meer sprake van een stabiele chronische neurologische dan een infectieuze systemische ziekte en voor schizofrenie is de symptomatologie te afwijkend.

Dat zij levend verbrand zou zijn is een voorbeeld van de wrede uitwerkingen van het christelijk geloof dat een god predikt die ‘goed en barmhartig’ is.

Verrassend is wat de anesthesist John B. Bowes in het ‘Journal of the Royal Society of Medicine’(1986; 79: 560) na lezing van het boek ‘Les missions secrètes de Jehanne la pucelle’ (1970) van Pierre de Sermoise, opperde: Jeanne d’Arc is nooit op de brandstapel terechtgekomen, maar in plaats van haar is er een anonieme heks verbrand. Hij geeft daarvoor, in navolging van De Sermoise, het argument dat Jeanne d’Arc de onwettige dochter van Louis I of Orléans[4]en Isabeau of Bavaria[5]was. Daarom had zij als simpele boerendochter toegang tot het hof van Charles VI, was zij tijdens haar verhoren niet gemarteld en was de te verbranden vrouw met afgedekt gezicht op de brandstapel gezet (in tegenstelling tot de gewoonte bij publieke executies en in tegenstelling tot wat op alle schilderijen die van de publieke verbranding zijn gemaakt in de eeuwen na de executie). Tijdens de eerste ontmoeting met Charles VI heeft Jeanne d’Arc hem iets in het oor gefluisterd. Niemand weet wat, maar daarna was hij bereid naar haar voorstellen te luisteren en daarnaar te handelen. Had Jeanne d’Arc hem gechanteerd? Wie zal het zeggen.

Jeanne d’Arc zou ook ouder zijn dan nu wordt aangenomen omdat Louis I of Orléans al in 1407 overleed. Ik vind het een mooie en wel geruststellende gedachte als zij niet geofferd zou zijn aan de waanzin van het christelijk geloof. Maar de mystificatie gaat er zo wel een beetje van af. En dat is wel weer jammer zeker voor een heilig verklaarde maagd. En zeker ook jammer voor de vrouw die in haar plaats in de paapse vlammen werd geofferd.

[1]Jeanne d’Arc [Jehanne d’Arc] (circa 1412 ? – 30 mei 1431) was een Franse heldin en heiligverklaarde.

[2]Edward John Trelawny (13 november 1792 – 13 augutus 18810 was een Engelse biograaf, schrijver en avonturier.

[3]Percy Bysshe Shelley (4 augutus 1792 – 8 juli 1822) was een Engelse dichter en de echtgenoot van Mary Shelley, de auteur van Frankenstein.

[4]Louis I of Orléans (13 maart 1372 – 23 november 1407) was Duke of Orléans, tweede zoon van koning Charles V van Frankrijk en de jongere broer van Charles VI.

[5]Isabeau of Bavaria (circa 1370 – 24 september 1435) was echtgenote van koning Charles VI.

Een misplaatste blog

 

Schermafbeelding 2018-03-20 om 14.11.40

Ik kreeg vandaag van verschillende mensen een blog uit het student-geneeskundeblad  Arts in spe, een uitgave van Medisch Contact, doorgestuurd met de vraag wat ik hier, als ethicus, van vond. De blog was geschreven door een vierdejaars geneeskunde student ‘Loes’ en had als titel ‘100 op een schaal van 1 tot 10’. Er stond een fotootje bij waarop een blond meisje met een roze stethoscoop  in haar oren te zien was.

In de blog beschrijft Loes haar belevenissen tijdens haar co-schap gynecologie. De score van ‘100 op de schaal van 1 tot 10’ gaat over de ‘ongemakkelijkheid’ die het specialisme bij haar oproept. Het gaat haar dan vooral over onaangename vaginale geuren en afscheiding. Zij beschrijft dat zij een speculum moest hanteren en dat zij ‘even niet door de neus moest inademen, want er hing nogal een luchtje’. Zij beschrijft vervolgens dat de gynecoloog aan de patient vroeg ‘of ze na het vrijen wel eens de deuren en ramen moest openzetten omdat het rook alsof de viskraam was langs geweest.’ Volgens Loes ‘begreep de vrouw de vraag niet.’

Zij beschrijft vervolgens dat zij een ‘sterke maag heeft vanwege de onaangename luchtjes’ en dat voor haar ‘gele vla eten nooit meer hetzelfde wordt vanwege het verwijderen van een vaginale cup’ en dat zij ‘nooit meer hüttenkäse koopt’ vanwege haar ervaringen met vrouwen met een vaginale candida-infecties. Loes maakte op de afdeling gynaecologie van alles mee, zelfs een patient ‘die bakjes vol deels verteerde maaltijdsalade uitbraakte’ (wel weer ontroerend dat zij hier van onder de indruk was overigens). Maar ook wordt zij onaangenaam getroffen door ‘de zweetlucht in de spreekkamer’ dat bovenop ‘het ongemak tussen de benen’ van haar patienten haar neus bereikte.

Waarom beschrijft deze nog onervaren geneeskunde student de patienten die zich tijdens haar co-schap in al hun kwetsbaarheid letterlijk aan haar hebben blootgesteld op deze populistische en respectloze wijze? Wat zouden de vrouwen, die zich in vertrouwen en waarschijnlijk vol schroom en schaamte in het ziekenhuis hebben gemeld, met een vaginale stank, een vastzittende vaginale cup of een candidainfectie, ervan gevonden hebben dat zij door zo’n jonge ‘dokter in spe’ met haar roze-meisjes-stethoscoop op deze manier beschreven werden in een ludiek bedoelde column in een overigens respectabel medisch weekblad? En wat heeft de redactie van dit weekblad in godsnaam gedacht toen zij besloten om deze blog te accepteren voor publikatie? Dachten zij dat het vertrouwen van vrouwen in de geneeskunde en in de gynecologie in het bijzonder hierdoor zou worden vergroot? Een volwassen redactie had hartgrondig ‘halt’ moeten roepen en had de blog nooit moeten accepteren. De redactie had de naïeve co-assistent moeten beschermen tegen het digitaal fileren op social media. Want dat is, begreep ik, vandaag gebeurd.

Wat deze vierdejaars student geneeskunde meemaakte tijdens haar co-schap en wat onhandig beschrijft is ‘natuurlijke walging’ *, een emotie waar elke arts, verloskundige of verpleegkundige en geneeskunde student zich professioneel over heen moeten kunnen zetten. De walging moet hij of zij echter niet aan de patiënt laten merken. Dat te kunnen hoort bij excellente zorgverlening. In de meeste gevallen schaamt de betreffende patient zich voor haar kwaal en walgt zij ook van haarzelf. Wellicht wel meer omdat zij het 24/7 bij zich heeft. Meestal schaamt zij zich er al enige tijd voordat zij zich, in arremoede, bij de arts meldde. Helpt het de patient dat de gynecoloog de stank uit haar vagina vergelijkt met een viskraam? Nee, uiteraard niet, maar ik kan mij overigens nauwelijks voorstellen dat een medisch specialist dit tegen zijn patient heeft gezegd zoals Loes beschrijft. Loes vindt dit ‘recht door zee’ uitspraken en, zo schrijft zij, juist zo mooi aan het vak van gynecologie. Als dit betekent dat men op de betreffende afdeling gynecologie een vrijbrief heeft om patienten met ‘viskramen’ te vergelijken maak ik mij grote zorgen. Als Loes dus alleen maar heeft geïmiteerd en zo praat over patiënten om populair te zijn binnen deze groep of op deze afdeling maakt dit alles nog ernstiger en zorgelijker. Je zal de vrouw maar zijn die met een ‘viskraam’ wordt vergeleken.

Wat nu? Fileren op social media is zinloos en kwetsend. Loes zal ondertussen wel begrepen hebben dat zij te ver is gegaan. Ervaren hulpverleners moeten deze dokter in spe iets leren. In ieder geval moeten wij haar duidelijk maken dat patienten zich melden in een ziekenhuis om geholpen te worden voor hun kwalen, vaak in diepe schaamte en met schroom, en zeker niet om te worden geridiculiseerd in een column in een weekblad voor vakbroeders en vakzusters door een toevallige co-assistent. Want dat laatste is meer dan misplaatst en immoreel. Dat moeten wij haar duidelijk maken. Zodat zij een dokter zal kunnen worden die zich later zal schamen voor hetgeen zij, waarschijnlijk in naïviteit, in deze column heeft opgeschreven. Ik hoop dat zij zich rot geschrokken is van de ophef over haar stukje en voortaan bescheiden en respectvolle blogs zal schrijven.

Een goede dokter kenmerkt zich door:

1. excellentie in zorg;

2. humaniteit naar patiënten en collegae en

3. de eigenschap om kritisch naar zichzelf te kijken.

Dat moet de intrinsieke motivatie zijn om dokter of verpleegkundige te worden en te zijn. En daarnaast moet hij of zij bescheiden zijn. Dat moeten wij, als ervaren hulpverleners, Loes nog aanleren. Eigenlijk moet dat op de universiteit al. Als dat lukt wordt zij wellicht nog een goede dokter. Dan zal ze zien dat ze nu op het tweede punt zeer ernstig en beschamend heeft gefaald. Laten wij als ervaren hulpverleners niet falen door na te laten om dat haar te vertellen. Alleen fileren op social media is gemakkelijk en kwetsend. Ervaren dokters en verpleegkundigen moeten jonge mensen opleiden en vertellen hoe het wel en niet moet.

In de avond, toen ik de blog nog even wilde nalezen, bleek deze van de website van Medisch Contact te zijn verwijderd. Waarschijnlijk onder de zware druk op de sociale media. Op een schaal van 1 tot 10 was de blog 100% misplaatst.

 

* Zie het lezenswaardige hoofdstuk over walging in M.Lewis & J.M. Haviland-Jones, Handbook of emotions. The Guilford Press, 2000, pagina 637-653