‘Dat wordt niets meer!’

Schermafbeelding 2015-12-07 om 14.44.50

‘Dat wordt niets meer,’ de verpleegkundige en de arts-assistent trekken een somber gezicht. Ze hebben het over een 49-jarige adipeuze man die op de intensive care is opgenomen nadat hij thuis in de badkamer was gecollabeerd. Op de CT-scan, die in het ziekenhuis was gemaakt, was een grote intracerebrale bloeding te zien. De Glasgow Coma Schaal score was toen E2,M3,Vtube. Het verloop van het ziekteproces van deze patiënt is nu redelijk voorspelbaar. Als andere artsen en verpleegkundigen dezelfde sombere mening hebben zal de patiënt vrij snel DNR worden ‘gemaakt’, de familie zal een glas half leeg worden gepresenteerd, twijfelende artsen en verpleegkundigen zullen met al dan niet valide argumenten ‘overtuigd’ worden en uiteindelijk zal, als de patiënt mechanisch beademd wordt, deze gestaakt worden en goede palliatieve zorg zal de patiënt tot aan het uiteindelijk overlijden leiden. Maar waarop was de uitspraak en de houding ‘dat wordt niets meer’ gebaseerd? Artsen en verpleegkundigen hebben geen kristallen bal waar zij over kunnen wrijven en een helder beeld van de toekomst krijgen. Zij hebben hun ervaring (maar die kan gebaseerd zijn op verkeerde aannames), zij hebben de kennis vergaard in de wetenschappelijke literatuur (maar die kan ook vertroebeld zijn door aannames en zelf-vervullende profetieën of verouderd). Onderzoek heeft laten zien dat de veel boude uitspraken door ‘ervaren hulpverleners’ tijdens grote visites niet gebaseerd zijn op solide wetenschappelijke up-to-date kennis. Het is het gelijk van de hards roepende, of iemand die zijn uitspraak baseert op ‘jarenlange-kennis’. Nicholas A. Christakis laat in zijn boek ‘Death foretold. Prophecy and prognosis in medical care’ (1999) zien dat prognosticeren, dus de uitkomst van een ziekteproces voospellen, een van de aller moeilijkste dingen is in het geneeskundig handelen. Vele, vele voorbeelden illustreren dit, zoals patiënten met een maligniteit die ‘voorspeld’ werd dat zij nog maar drie maanden in leven, blijken na een jaar nog springlevend te zijn. Ook vanuit de intensive care zijn dit soort voorbeelden er. Vaak betreft dit jonge, of relatief jonge patiënten met een hersenaandoening. Twee jaar terug stond in het tijdschrift Neurocritical Care (19: 364-375) een casus beschreven over een jonge man met zeer ernstig traumatisch schedelhersenletsel. Op basis van de MRI scan en naar gestandaardiseerde criteria voor de beoordeling daarvan werd de prognose als infaust beschouwd en aan de familie in een somber gesprek voorspeld dat de man het niet zou overleven. De familie weigerde het staken van de behandeling. In het artikel is een foto afgebeeld waar de patiënt een jaar later lachend met een kerstmanmuts onder de kerstboom is gefotografeerd. Hij was met minimale beperkingen hersteld. In 2012 haalde in Denemarken de casus van Carina Melchior de wereldmedia. De artsen hadden voorspeld dat Carina, na een zeer ernstig traumatisch schedelhersenletsel, hersendood zou geraken en vroegen de ouders bij voorbaat al om orgaandonatie. Carina herstelde volkomen. En zo zijn er nog vele andere voorbeelden. Wij zijn dus eigenlijk heel slecht in het voorspellen van een slechte uitkomst. Patiënten overlijden na het staken van de mechanische beademing meestal snel, omdat zij er afhankelijk van zijn. In de meeste gevallen is het orgaanfalen heel indrukwekkend en heeft de patiënt echt een infauste prognose, maar in sommige gevallen echter zeker niet. Met name bij jonge patiënten met geïsoleerde hersenbeschadiging. Hier moeten we heel erg bescheiden zijn, de patiënten een ruime kans geven, lang doorgaan (ondanks ‘slechte’ klinische tekenen), om te voorkomen dat we met schaamrood op de kaken moeten bekennen dat we het fout hebben ingeschat. In het laatste geval kunnen de patiënten het nog navertellen. Als je erover nadenkt dat sommige patiënten volkomen afhankelijk zijn van de beademing en bij het staken hiervan niet overlijden en herstellen, terwijl hun prognose toch als infaust was ingeschat, maakt dit je een stuk bescheidener. Bescheidenheid over voorspellend vermogen siert een goede arts en verpleegkundige. ‘Bij twijfel-niet doen’ gaat hier dan toch echt op. ‘Dat wordt niets meer,’ heeft niet altijd de beste en meest solide basis. Je dit terdege realiseren maakt je gewoon een goede hulpverlener. En dat hebben patiënten nodig.,

Deze Column is ook in het december nummer van VentiCare Magazine gepubliceerd

 

 

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s