Waarom zijn er zo weinig orgaandonoren? : De feiten

Deze tekst werd eerder gepubliceerd in Tijdschrift Zorg & Recht in praktijk, januari 2017, pp 15-19 PDF: zip-adr-pmod

schermafbeelding-2017-01-25-om-07-41-15

Onder het huidige systeem van postmortale donorwerving (vrijwillig ‘nee-tenzij’) wordt het weigeringspercentage onder familieleden van potentiele orgaandonoren als belangrijkste knelpunt gezien. Nadat een patiënt op de intensive care door de artsen is herkend als potentiele orgaandonor gaan de hulpverleners altijd in gesprek met de nabestaanden. Voorafgaande aan dit gesprek wordt het Donorregister geraadpleegd. Afhankelijk van de registratie wordt toe- of instemming gevraagd voor het uitnemen van voor transplantatiedoeleinden geschikte organen. Het weigeringspercentage door nabestaanden onder herkende potentiele orgaandonoren, waarvan geen bezwaar in het Donorregister werd aangetroffen, was in 2015 eenenvijftig procent.[1]

Voorstanders van het Actief Donor Registratie (ADR) systeem nemen aan dat hiermee het aantal weigeringen door familieleden van potentiele orgaandonoren zal dalen, waardoor meer organen beschikbaar komen voor transplantatiedoeleinden. De gedachte is dat bij het ADR systeem de wil van iedereen immers bekend is, expliciet of impliciet, waardoor familieleden zich gesteund zien bij het maken van hun beslissing en de artsen in principe alleen om instemming hoeven te vragen. Wetenschappelijk onderzoek laat echter zien dat het veranderen van toestemmingssysteem geen garantie geeft voor een significant hoger percentage beschikbare organen. [2] Het verschil in opbrengst tussen landen blijkt eerder te vinden te zijn in verschillen in incidentie en sterfte aan aandoeningen die aan postmortale orgaandonatie voorafgaan. Zo blijkt dat landen met de hoogste hoeveelheid orgaandonaties per miljoen inwoners ook de hoogste sterfte aan relevante aandoeningen te hebben per miljoen inwoners. [3] Klaarblijkelijk wordt, in vergelijking met andere landen, het lage aantal potentiele orgaandonoren in Nederland (nog los van wel/niet toestemming door familieleden) vooral veroorzaakt door effectieve preventie en behandeling van aandoeningen die aan orgaandonatie voorafgaan. [4] Demografische en medisch-technische ontwikkelingen zullen de incidentie en sterfte echter nog meer doen dalen. Dit laatste is uiteraard wenselijk en onontkoombaar, maar dit zal groteske gevolgen voor het beschikbaar komen van organen voor transplantatie krijgen. [5]

Orgaandonatie

schermafbeelding-2017-01-25-om-07-30-33

Bij het terminaal falen van de werking van een orgaan kan dit zieke orgaan worden vervangen door een vitaal orgaan afkomstig van een orgaandonor. Er zijn drie soorten orgaandonoren te onderscheiden:

  1. Levende orgaandonor. Een levende persoon doneert een orgaan ten behoeve van transplantatie. Dit betreft alleen het donoren van één nier of een deel van de lever. De meeste donoren zijn familie gerelateerd aan de ontvanger.
  2. Overleden orgaandonor na het vaststellen van de dood op basis van hersendoodcriteria. Dit betreft patiënten die met een acute catastrofale hersenaandoening op de intensive care zijn opgenomen, aldaar mechanisch worden beademd en waarbij in het verloop van de behandeling hersenfuncties irreversibel uitvallen. Na het doorlopen van het hersendoodprotocol worden deze patiënten dood verklaard, ondanks het feit dat het gehele lichaam en alle organen met uitzondering van de hersenen levend en functioneel zijn.
  3. Overleden orgaandonor na het vaststellen van stilstand van circulatie van zuurstofrijk bloed. Ook hier betreft het patiënten die met een ernstige acute hersenaandoening zijn opgenomen op een intensive care, maar waarbij de dood niet op basis van de hersendood is vast te stellen. Bij deze patiënten wordt op basis van disproportionaliteit voor verder doorbehandelen besloten de ingestelde behandeling (in de meeste gevallen de mechanische beademing en circulatie ondersteunende medicatie) gestaakt, waarna hart- en ademhalingsstilstand de dood inleiden. Van deze patiënten worden nieren, levers en soms longen verkregen. Een bijzondere deelgroep in deze categorie donoren zijn patiënten die hun organen doneren na actieve levensbeëindiging op verzoek (euthanasie of hulp bij zelfdoding).

Het potentieel aan postmortale orgaandonoren

Een postmortale orgaandonor is een zeldzame verschijning die alleen op intensive care afdelingen, en dan vooral in academische ziekenhuizen, voorkomt. In 2015 werden in Nederland 957 patiënten door de behandeld artsen herkend als potentiele orgaandonor. Niet al deze patienten zijn uiteindelijk orgaandonor geworden. Onder hen waren er 140 die in het donorregister met een ‘nee’ stonden geregistreerd. Van de 196 potentiele orgaandonoren die met een ‘ja’, in het Donorregister stonden geregistreerd heeft 92% van de familieleden vervolgens ingestemd met het uitnemen van de organen. Negenenzestig patiënten hadden vast laten leggen dat zij de beslissing overlieten aan hun familieleden en van 552 patiënten was geen keuze in het register vastgelegd. Van deze 621 patiënten gaven 211 (34%) van hun naaste familieleden toestemming tot het uitnemen van de organen. Het aantal geeffectueerde postmortale orgaandonoren bedroeg in Nederland in 2015 uiteindelijk 265, waarvan 176 multi-orgaandonoren (dus meer dan één orgaan). Er werden in 2015 daarnaast 424 nieren getransplanteerd die afkomstig waren van levende donoren.

In 2015 waren er 126 geëffectueerde orgaandonatieprocedures bij hersendode donoren (dat is een daling van 16% ten opzichte van 2014) en 139 geeffectueerde donatieprocedures bij donoren na vaststelling van de dood na een circulatiestilstand (hetgeen een stijging van 15% is ten opzichte van 2014).

Nederland is opgedeeld in zeven regio’s rond een universitair centrum. Kijken we naar het aantal geeffectueerde hersendode orgaandonoren per regio, dan wordt duidelijk hoe zeldzaam een hersendode donor feitelijk is. In 2015 werden in de regio Amsterdam bij 25 hersendode donoren organen uitgenomen, in de regio Groningen bij 23, in de regio Leiden 12, in de regio Maastricht bij 4, in de regio Nijmegen bij 26, in de regio Rotterdam bij 22 (waarvan bij 16 donoren in het Erasmus MC) en in de regio Utrecht bij 14 donoren. Per miljoen inwoners in Nederland komt dat in 2015 gemiddeld op 15,8 geeffectueerde postmortale orgaandonoren (hersendode donoren en donoren na een circulatiestilstand gecombineerd). Waarlijk een zeldzaam goed.

Het verschil tussen orgaandonor willen zijn en orgaandonor worden

Hoe groot is de kans dat iemand die zich laat registreren als potentiele orgaandonor werkelijk orgaandonor wordt? Schattingen variëren tussen één op 10.000 -15.000. Hoe komt het dat dit zo laag is?

In februari 2015 verscheen de ‘bevolkingstrend’ van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) over het donorregister onder de titel ‘Het donorregister: wie doet mee en wie niet?’ [6] Op 1 januari 2014 waren 5.768.746 Nederlanders (dat is 39,5% van de volwassen bevolking) geregistreerd in het register en 8.841.379 (dat is 60,5%) niet. Van de meeste Nederlanders is dus niet geregistreerd hoe zij over orgaandonatie na de dood denken. Op 31 december 2015 was het totaal aantal registraties met 97.085 registraties gestegen tot 5.865.831, waarvan 3.597.290 (61,3) met een toestemming en 1.562.181 (26,6%) met een weigering en 706.360 (12%) geregistreerde personen laten de beslissen aan hun naasten of specifieke persoon over. [7] Gezien het feit dat het grootste deel van de Nederlandse bevolking geen wilsbeschikking heeft geregistreerd in het Donorregister betekent dat artsen en verpleegkundigen op de intensive care vaak niet weten hoe de stervende patiënt tegenover orgaandonatie staat.

Wat kunnen we leren van de analyse van het donorregister? Een aantal gegevens zijn interessant. Zo blijken vrouwen meer bereid te zijn tot orgaandonatie dan mannen en zijn ook meer vrouwen met een ‘ja’ geregistreerd in het Donorregister. Ook blijkt dat vooral jonge mensen ontbreken in het register (90,6% van de 12-20 jarigen en 61,2% van de 21-30 jarigen staat niet geregistreerd). Ook het opleidingsniveau is opmerkelijk. Slechts 8,3% van de laagopgeleiden staat geregistreerd tegenover 32,4% van de hoogopgeleiden. 80,4% van de laagopgeleiden komt niet voor in het Donorregister tegenover 42,5% van de hoogopgeleiden. Verder blijkt etnische herkomst van belang. Zo blijkt van de positief geregistreerde personen 22,0% van autochtone afkomst, maar slechts 0,4% van Marokkaanse, 1,0% van Turkse en 3,8% van Surinaamse afkomst. Niet minder dan 86,4% van de Marokkaanse Nederlanders komt überhaupt niet in het Donorregister voor tegenover 56,0% van de autochtone Nederlanders. Wat betekenen deze cijfers nu voor de praktijk?

Wie worden daadwerkelijk orgaandonor?

De aandoening die in meer dan 60% van de gevallen voorafgaat aan het ontstaan van hersendood is de zogenaamde spinnenwebsvliesbloeding (Subarachnoïdale bloeding), een soort hersenbloeding uit een gebarsten ziekelijke uitstulping (aneurysma) aan een van de hersenslagaders. Een subarachnoïdale bloeding is een zeldzame vorm van beroerte. Al sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw is een opvallende daling in de incidentie en sterfte aan deze aandoening zichtbaar in de meeste westerse landen. [8] Zo ook in Nederland. In 2012 stierven in Nederland slechts 141 mannen en 277 vrouwen aan de gevolgen van een subarachnoïdale bloeding. En de incidentie daalt, met name onder mannen. Bij mannen is de bruto sterfte aan een subarachnoïdale bloeding tussen 1980 en 2012 met 50% gedaald van 3.4 gevallen per 100.000 naar 1.7 gevallen per 100.000. en bij vrouwen met 11% van 3,7 gevallen per 100.000 naar 3.3 gevallen per 100.000. [9]

schermafbeelding-2017-01-25-om-07-27-17

Er zijn onafhankelijke risicofactoren te benoemen voor het ontwikkelen van een aneurysma en de daaruit voorkomende subarachnoïdale bloeding. Uit een grote hoeveelheid studies blijkt dat twee onafhankelijke risicofactoren bovenaan staan: het roken van sigaretten en hypertensie (ziekelijk verhoogde bloeddruk). [10] Vooral vrouwelijke rokers blijken kwetsbaar voor het ontwikkelen van een aneurysma aan de hersenslagaders en het overkomen van een subarachnoïdale bloeding. [11] Een strenge invoering van een rookverbod in openbare gelegenheden blijkt echter te leiden tot een daling in het aantal rokers met als gevolg een significante daling in het optreden van cardiovasculaire aandoeningen zoals blijkt uit vele analyses. [12]

Al sinds jaren is Spanje het ‘gidsland’ voor postmortale orgaandonatie. Nergens anders worden zulke hoge percentages gehaald als in dit land. In 2012 werden in Spanje 33,8 per miljoen inwoners orgaandonor. In Nederland was dat slechts 13.0 per miljoen inwoners. Echter, de relevante sterfte aan aandoeningen die aan orgaandonatie vooraf gegaan was in Spanje 309 per miljoen inwoners en in Nederland slechts 187 per miljoen inwoners. Maar ook in Spanje zal een daling zichtbaar worden. Sinds de invoering van het rookverbod in Spanje is de verkoop van sigaretten gehalveerd. [13] In Barcelona daalde hierdoor het aantal ziekenhuisopnames voor cardiovasculaire ziekten met tien procent. [14] Ook blijkt de incidentie en sterfte aan een subarachnoidale bloeding in Spanje opmerkelijk te dalen, zo bleek uit een studie uit 2010. De risicofactoren voor deze aandoening zijn dus beïnvloedbaar. [15] Hierin ligt waarschijnlijk een belangrijke reden voor de daling in incidentie van subarachnoïdale bloedingen. Uiteraard is dit een zeer wenselijke ontwikkeling, maar dit zal een absoluut negatief effect hebben op het donorpotentieel.

schermafbeelding-2017-01-25-om-08-22-19

De tweede risicofactor is hypertensie. Van de vrouwen met een lage opleiding blijkt circa 30% hypertensie te hebben tegenover 22% van de hoogopgeleiden vrouwen. [16] De prevalentie van hypertensie is vooral te vinden onder laagopgeleiden. Ook roken laagopgeleiden meer dan hoogopgeleiden (20% tegenover 13%). [17] Tenslotte blijkt het risico op vaatziekten ook aan etniciteit gerelateerd. Surinaamse Nederlanders krijgen vaker een beroerte (waaronder de subarachnoïdale bloeding) dan autochtone Nederlanders. [18]

schermafbeelding-2017-01-25-om-07-33-56

De nummer twee van aandoeningen die voorafgaan aan het ontstaan van hersendood is het traumatisch schedelhersenletsel. Hersenletsel dat opgelopen wordt door een gewelddadig letsel van buitenaf, zoals een verkeersongeval of val van hoogte. Ook hier blijkt een lagere sociaaleconomische status een risicofactor en blijkt meer dan 75% van de slachtoffers man te zijn en dan vooral jong (onder 30 jaar).Echter door vergaande preventieve maatregelen en verbeterde traumaopvang is de incidentie en sterfte aan de gevolgen van traumatisch hersenletsel in Nederland sterk gedaald tot de in de laagste categorie in Europa.

Leggen we al deze gegevens nu naast elkaar dan blijken de positief in het Donorregister geregistreerde personen de laagste kans te hebben om postmortale orgaandonor te worden en de niet-geregistreerde personen de hoogste kans. Positief in het Donorregister staan is net zoiets als aandeelhouder zijn zonder aandelen te bezitten. De kans dat een positief geregistreerde persoon werkelijk orgaandonor wordt is dus zeer klein.

Het huidige systeem voor orgaandonatie in Nederland

In het huidige systeem voor postmortale orgaandonatie is als volgt ingericht:

  1. Iemand heeft zichzelf positief als postmortale orgaandonor laten registreren in het centrale donorregister. Dat is een autonome keuze. Als artsen op de intensive care voor een potentiele orgaandonor het donorregister raadplegen en zij vinden deze keuze geregistreerd, dan moeten zij de directe familieleden van de patiënt hiervan op de hoogte stellen en vragen zij instemming voor het uitnemen van te transplanteren organen van hun naaste. Zij vragen geen toestemming (want dat heeft de potentiele orgaandonor al gegeven) maar instemming. Dat is een wezenlijk verschil. Deze toestemming van de potentiele orgaandonor wordt ook wel expliciete toestemming genoemd. Nadrukkelijke toestemming. Weigeren de familieleden, in het uitzonderlijke geval, in te stemmen, dan gaan de artsen, ondanks de expliciete toestemming in het Donorregister niet over tot het uitnemen van de organen. Dit uit respect voor de naasten van de patiënt. Volgens sommigen hebben de naasten geen recht om te weigeren, maar in de dramatische praktijk respecteren de artsen de weigering tot instemmen altijd.
  2. Iemand heeft zichzelf geregistreerd als orgaandonor met de keuze ‘Ik laat de beslissing aan mijn naasten’ of ‘ik laat de beslissing aan een bepaalde, met naam genoemde persoon, over’. In dit geval geef je zelf geen toestemming, maar laat deze toestemming aan anderen over. De arts moet in een dergelijk geval toestemming voor het uitnemen van de organen vragen aan de naasten van de potentiele orgaandonor. De naasten nemen de beslissing, waar de hulpverleners zich aan houden.
  3. Iemand heeft zichzelf geregistreerd als ‘niet-orgaandonor- met een ‘nee’ in het Donorregister. In een dergelijk geval vragen de artsen niet om toestemming of instemming, omdat de potentiele orgaandonor expliciet heeft geweigerd. Dit wordt altijd gerespecteerd.
  4. De potentiele orgaandonor heeft bij leven niets vastgelegd in het Donorregister. In een dergelijk geval zullen de artsen in een gesprek toestemming vragen aan de naasten van de potentiele orgaandonor. De toestemming of weigering wordt dan gerespecteerd.

Het voorstel

In het voorgestelde automatische donor registratiesysteem (ADR) werkt het anders. In dit systeem is iedereen potentiele orgaandonor, tenzij men een weigering heeft laten registreren. In dit systeem kunnen mensen ook expliciet toestemmen of expliciet weigeren. Dit is dan volkomen helder. In de dagelijkse praktijk zullen artsen bij geregistreerde toestemming vragen om instemming tot het uitnemen van organen, net als in het huidige systeem. Om vervolgens bij instemming over te gaan tot het uitnemen van de organen. Bij een geregistreerde weigering zullen de artsen de ingestelde behandeling op de intensive care staken waarna de patiënt komt te overlijden zonder orgaandonatie. Daarnaast bestaat in het voorgestelde systeem een nieuwe categorie: ‘geen bezwaar’. De overheid heeft de burger de kans gegeven zich expliciet uit te spreken over toestemming of weigering. Zij doet dit na publieksvoorlichting en het versturen van twee op elkaar volgende brieven waarin het verzoek zich te laten registreren. Doet de burger dit laatste niet, dan is hij automatisch orgaandonor. Het idee van ‘wie zwijgt stemt toe’. Dit is volgens sommigen een aantrekkelijk systeem, omdat het volgens hen meer werkelijke orgaandonoren zal opleveren, met meer duidelijkheid over de wil van de potentiele orgaandonor. Het ‘geen bezwaar’ is te zien als impliciete (veronderstelde) toestemming. In het geval van impliciete toestemming (‘geen bezwaar’) zullen de artsen, net als bij expliciete toestemming (een ‘ja’ registratie) in een gesprek met de naasten van de potentiele orgaandonor om instemming tot orgaandonatie moeten vragen. Niet om toestemming, want dat heeft de potentiele orgaandonor al impliciet gedaan. Weigeren de naasten nadrukkelijk in te stemmen met de orgaandonatie, dan gaat de orgaandonatie niet door. Er wordt dus nadrukkelijk geen toestemming meer gevraagd, maar alleen instemming. Het alsnog vragen van toestemming haalt immers de kern uit het actief donatieregistratie systeem.

Een aantrekkelijk systeem?

In theorie lijkt het voorgestelde systeem zeer aantrekkelijk. De artsen weten immers van iedere volwassen burger in Nederland hoe deze denkt over orgaandonatie. Althans zo lijkt dat. Maar ethisch bezien is het toch problematisch omdat je nooit zeker weet of de betreffende patiënt wel echt impliciet heeft ingestemd met postmortale orgaandonatie. Het blijft altijd een veronderstelde instemming. Instemmen of toestemmen tot orgaandonatie behelst veel meer dan alleen het uitnemen van organen voor transplantatie. We zullen nooit weten of de patient dit heeft geweten. Het betekent immers ook het instemmen met de gehele donorbehandeling op de intensive care met alle consequenties van dien voor het verloop van de stervensfase en met name de manier van overlijden.

Daarnaast: Heeft de patiënt wel begrepen wat hij heeft moeten doen in het voorgestelde systeem? Bereikt de voorlichting wel alle Nederlandse volwassen burgers? Hoe wordt die voorlichting gegeven? Zijn de verstuurde brieven wel onder de aandacht gekomen van de betreffende burger? De naasten van de potentiele orgaandonor zullen dan ook niet zeker weten of de patiënt bewust impliciet heeft toegestemd (‘Ik zwijg, dus stem toe’).

‘Geen bezwaar’ in dit systeem is in de kern geen impliciete toestemming maar slechts een veronderstelde instemming. Het is daarom ook geen echte donatie, in de zin van een gift door een persoon, meer. Het is een veronderstelde gift. In het voorgestelde systeem is het gebruik van het woord ‘donatie’ daarom niet meer adequaat.

Expliciete toestemming of weigering geeft in beide systemen heldere duidelijkheid over de wil van de potentiele orgaandonor. Bij de grote groep potentiele orgaandonoren waarbij in het huidige systeem geen wil is vastgelegd gaan artsen in gesprek met de naasten, empatisch en begripvol, en in goed overleg en na goede uitleg door de artsen, verpleegkundigen en donatiefunctionaris, geven zij wel of geen toestemming tot het uitnemen van de organen. Sommigen geven dan geen toestemming. Het is niet aan ons, of aan wie dan ook, om daar over te oordelen in de zin van goed of niet goed.

Het donatiegesprek

Er komt een moment in de behandeling van veel ernstig zieke patiënten dat de hulpverleners aan de naasten van de patiënt zullen mededelen dat verder doorbehandelen disproportioneel is geworden en dat zij voornemens zullen zijn om de ingestelde behandeling zullen staken. Aangezien veel van deze patiënten voor overleving vrijwel volledig afhankelijk zijn van orgaanfunctie ondersteunende of orgaanfunctie vervangende apparaten en medicatie is de sterfte na het staken van de behandeling bijna 100% en per direct. Artsen en verpleegkundigen op de intensive care kunnen zo het overlijden van de patiënt dirigeren.

Als er sprake is van vermoedelijke hersendood en de patiënt is geschikt voor postmortale orgaandonatie, dan zal nadere diagnostiek de hersendood moeten bevestigen. Ook kan als de patiënt niet hersendood lijkt te zijn orgaandonatie overwogen worden als de patiënt hiervoor geschikt wordt geacht.

In een dergelijk geval zal eerst het donorregister worden geraadpleegd en afhankelijk van de registratie daarin voor toestemming of instemming tot uitnemen van de organen worden gevraagd.

schermafbeelding-2017-01-25-om-07-39-14

Het leed van de naasten van de patiënt is in vrijwel alle gevallen intens, immers de ernstige hersenaandoening was acuut en in de meeste gevallen snel leidend tot de ontstane situatie waarin het staken van de behandeling en orgaandonatie wordt overwogen. Voorstanders van het ADR systeem wijzen er vooral op dat dit gesprek gemakkelijker zal verlopen. Zij zien dit als belangrijkste argument tot invoering. De vraag is of dit zo zal zijn. Voor veel familieleden is het concept van hersendood als dood ongrijpbaar en dit vergt veel en vaak herhaalde uitleg van de hulpverleners. [19] Dit zal, ongeacht het systeem van donorregistratie, onveranderd blijven in de praktijk van de intensive care.

Conclusie

Het werkelijke potentieel aan postmortale orgaandonoren is klein en wordt, door preventie en betere behandeling binnen de aan orgaandonatie voorafgaande relevante aandoeningen, steeds kleiner. Het kleine donorpotentieel is hier meer aan gelegen dan het registratiesysteem van potentiele orgaandonoren. Daarnaast blijkt uit analyse van het cohort in het Donorregister geregistreerde personen dat er een verschil is tussen hen die bereid zijn tot orgaandonatie (en dit veelal nooit zullen worden) en zij die werkelijk orgaandonor worden (maar veelal niet in het Donorregister voorkomen). Waarschijnlijk zal dit in het ADR systeem tot uitdrukking komen in ‘geen-bezwaar’ hebbenden. ‘Geen bezwaar’ betekent in veel gevallen impliciete instemming en staat gelijk aan veronderstelde instemming. Ethisch een problematisch concept om zonder meer over te kunnen gaan op de mededeling naar de familieleden dat tot orgaanuitname zal worden overgegaan. Nog steeds zal vergaande uitleg over de procedure, hersendood en het afwijkende verloop van het sterfbed en het overlijden noodzakelijk blijven. Daar gaat het ADR systeem hoogst waarschijnlijk niets aan veranderen. Een postmortale orgaandonor is een witte raaf en zal dat blijven.

schermafbeelding-2017-01-25-om-08-24-49

[1] Nederlandse Transplantatie Stichting, Leiden. Jaarverslag 2015.

[2] R. Coppen, R.D. Friele, R.L. Marquet, S.K.M. Gevers. Opting-out systems: no guarantee for higher donation rates. Transplant international 2005; 18(11): 1275-1279

[3] Coppen et al op cit: In Spanje werd er orgaandonatie bij 33,8 per miljoen inwoners gerealiseerd. In Nederland was dat 13.0 per miljoen inwoners. De relevante sterfte aan aandoeningen die aan orgaandonatie voorafgaan was in Spanje 309 per miljoen inwoners en in Nederland 187 per miljoen inwoners.

[4] E.J.O. Kompanje. Uitstervende hersendood. Minder mensen overlijden aan subarachnoidale bloedingen. Medisch Contact 2002; 57(44): 1615-1617; E.J.O. Kompanje. Nederland is goed in donorpreventie. Medisch Contact 2003; 58(32/33): 1220-1222.

[5] E.J.O. Kompanje. Organ donation from brain-dead donors: a dead-end street. In: A. Den Exter (ed.) Human Rights and Biomedicine. Devon, R. Bayliss 2009: 235-251; E.J.O. Kompanje, Y.J. de Groot, J. Bakker. Is organ donation from brain dead organ donors reaching an inescapable and desireable nadir? Transplantation 2011; 91(11): 1177-1180.

[6] Floris Peters & Hans Schmeets. Centraal Bureau voor de Statistiek. Het donorregister: wie doet mee en wie niet? Bevolkingstrends 2015/02

[7] Nederlandse Transplantatie Stichting, Leiden. Jaarverslag 2015.

[8] B. Stegmayr, M. Eriksson, K. Asplund. Decling mortality from subarachnoid hemorrhage: changes in incidence and case fatality from 1985 through 2000. Stroke 2004; 35: 2059-2063; C.E. Lovelock, G.J. Rinkel, P.M. Rothwell. Time trends in outcome of subarachnoid hemorrhage: population based study and systhematic review. Neurology 2010; 74: 1494-1501

[9] C. Koopman, I. Vaartjes, I. Van Dis, e.a. Beroerte, met uitsplitsing naar subarachnoidale bloeding, intracerebrale bloeding en herseninfarct. In C. Koopman e.a. (Red.), Hart- en vaatziekten in Nederland 2014. Hartstichting 2014.

[10] B.K. Weir, G.L. Kongable, N.F. Kassell, et al. Cigarette smoking as a cause of aneurysmal subarachnoid hemorrhage and risk for vasospasm: a report of the cooperative aneurysm study. J Neurosurg 1998; 89: 405-411; R.S. Shah & J.W. Cole. Smoking and stroke: the more you smoke the more you stroke. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010; 8(7): 917-932; M. Korja, K. Silventoinen, T. Laatikainen, et al. Risk factors and their combined effects on the incidence rate of subarachnoid hemorrhage – a population based cohort study. PloSOne 2013; 8: e73760; J.V. Lindbohm, J. Kaprio, P. Salomaa, et al. Sex, smoking, and risk for subarachnoid hemorrhage. Stroke 2016; 47: 1975-1981.

[11] Lindbohm et al. op cit

[12] e.g. K. Gaudreau, C.J. Sanford, C. Cheverie, et al. The effect of a smoking ban on hospitalization rates for cardiovascular and respiratory conditions in Prince Edward Island, Canada. PLoSOne 2013; 8: e56102.

[13] Juan Páramo, director general ADELTA (Spaanse tabaks industrie representative in de krant El Pais, 2016)

[14] I. Galán, L. Simón, V. Flores, et al. Assessing the effects of the Spanish partial smoking ban on cardiovascular and repiratory diseases: methological issues. BMJ Open 2015; 5: e008892

[15] J.P. Broderick. C.M. Viscoli, T. Brott, et al. Major risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the young are modifiable. Troke 2003; 34: 1375-1381.

[16] Prevalentie in 2012 van hoge bloeddruk onder Nederlanders van 25 jaar en ouder, naar hoogst voltooid opleidingsniveau en gestandariseerd naar de bevolking van 2012 (Gezondheidsmonitor GGD’en, CBS en RIVM, 2012).

[17][17] Prevalentie in 2012 van dagelijks roken onder Nederlanders van 25 jaar en ouder, naar hoogst voltooid opleidingsniveau en gestandariseerd naar de bevolking van 2012 (Gezondheidsmonitor GGD’en, CBS en RIVM, 2012).

[18] Louise van Oeffelen. Ethnic inequalities in cardiovascular disease: incidence, prognosis, and health care use. Proefschrift Universiteit Utrecht, 2014.

[19] T. Long, M.Sque, J. Addington-Hall. What does a diagnosis of brain death mean to family members approached about organ donation? A rebiw of the literature. Progress in Tranplantation 2008; 18: 118-126 ; T. Long, M.Sque, J. Addington-Hall. Conflict rationalisation: How family members cope with a diagnosis of brain stem death. Soc Sci Med 2008; 67: 253-261; M. Sque, T. Long, S. Payne. Organ donation: key factors influencing families decision-making. Transpl Proceed 2005; 37: 543-546; E.J.O. Kompanje, G. van Dijk en J. Bakker. Een weg naar meer postmortale orgaandonoren. Medisch Contact 2008; 63: 1541- 1544.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s