Kostenbesparing moet niet het doel zijn in de zorg, maar het effect van zorg op maat

screen-shot-2017-02-05-at-14-58-36

Een 76-jarige patiënte wordt onder verdenking van een sepsis door de huisarts naar het ziekenhuis werd ingestuurd. Zij werd opgenomen op de verpleegafdeling van de afdeling interne geneeskunde. Twee dagen na opname bleek er sprake van een lage bloeddruk, hoge temperatuur, verhoogde infectieparameters en gestoorde nierfunctie. Onder verdenking septische shock werd de vrouw overgeplaatst naar de IC. In de voorgeschiedenis was er bij deze vrouw sprake van diabetes type-2, hypertensie en secundair vaatlijden. Vier jaar terug was zij chirurgisch en chemotherapeutisch behandeld voor een rectumcarcinoom. Op de IC verslechterde de toestand van de patiënte ondanks toediening van antibiotica vrij snel. Vanwege falende ademhaling en nierfunctie was mechanische beademing en dialyse onvermijdelijk. Met behulp van intraveneuze toediening van vasoactieve medicatie kon de bloeddruk op peil worden gehouden. Meerdere moeilijk te behandelen infecties compliceerden het beloop. Deze waren niet onder controle te krijgen. Drie weken na opname op de intensive care werd tijdens het multidisciplinair overleg besloten om de behandeling te staken vanwege de persisterend falende orgaanfuncties waardoor de behandeling als disproportioneel werd beoordeeld. Er was geen wilsverklaring van patiënte voorhanden en er was geen behandelbeperking met haar besproken voorafgaande aan IC-opname. Na het staken van de beademing, CVVH en vasoactieve medicatie overleed de vrouw na tien minuten.

Een patiënt uit de reeks van ruim 1800 patiënten die per jaar op de IC volwassenen van het Erasmus MC worden behandeld. Hiervan komt circa 14% via de spoedeisende hulp afdeling, 21% vanaf verpleegafdelingen van het eigen ziekenhuis (zoals de beschreven patiënt) en 49% via de operatieafdeling van het eigen ziekenhuis. Meer dan de helft van de patiënt heeft tijdens de IC-opname orgaanfunctieondersteuning nodig. De gemiddelde leeftijd van een op een IC opgenomen patiënt in Nederland is 63 jaar. Een groot deel van deze patiënten heeft co-morbiditeit, met name diabetes, hypertensie, hart- en vaatlijden of kanker. Tussen 10-18% van de van de op een IC opgenomen patiënten komt daar te overlijden, meer dan 80% na het staken van de levensverlengende behandeling vanwege disproportionaliteit van de ingezette middelen.

In Nederland leven ruim vijf miljoen mensen met een chronische ziekte. Zeventig procent van de ouderen heeft een chronische ziekte. Van de Nederlanders met een chronische ziekte heeft 65% één ziekte onder de leden, 22% twee chronische kwalen, 8% drie en 5% vier of meer. Van de 75-plussers in Nederland heeft 63% twee of meer ziekten en 32% zelfs meer dan drie. De aanwezigheid van een chronische ziekte vergroot de kans op het krijgen van een andere. Dit zien wij ook terug op de intensive care. Patiënten die daar opgenomen worden voor behandeling van een respiratoir falen, een septische shock, beroerte of hartfalen hebben veelal een langere ziektevoorgeschiedenis met stapeling van co-morbiditeit.

In ongeveer een kwart van alle intensive care (IC) opnames treedt (ernstige) systemische bloedvergiftiging (sepsis) op en dit zorgt voor ongeveer de helft van alle dagen dat een IC bed bezet is. Sepsis gaat gepaard met een sterfte tussen 20 en 40% en de aan sepsis gerelateerde kosten zijn hoog. De frequentie van sepsis neemt in de westerse wereld met circa 5% per jaar toe, met name als gevolg van de groei en veroudering van de populatie en toename van welvaartsziekten zoals diabetes type 2.

Zelden weten de artsen en verpleegkundigen of de patiënt de ingrijpende IC behandeling wel wil ondergaan in het licht van de vaak voorspelbaar sombere uitkomst. Bij grote uitzondering heeft de patiënt voorafgaande aan opname een wilsverklaring over medische behandeling en behandelbeperking opgesteld. In de meeste gevallen betreft het dan een standaard wilsverklaring/behandelverbod van de Nederlandse vereniging voor een vrijwillig levenseinde. Sommige patiënten hebben een verklaring waarin zij aangeven niet te willen worden gereanimeerd. Helaas zijn de standaard wilsverklaringen te algemeen opgesteld, weinig specifiek en kunnen hulpverleners er in de IC-praktijk er weinig mee.

Ik denk dat de discussie in de toenemende kosten in de zorg een verkeerde kant op is gegaan door de beslissing buiten de patiënt om te nemen. Ik zou willen pleiten om de discussie juist wel weer terug te brengen in de spreekkamer. Prekend voor eigen parochie zouden intensivisten graag zien dat met name met oudere patiënten met chronische ziekten besproken zou worden wat zij zouden willen als zij bijvoorbeeld met een ernstige sepsis of beroerte op een IC zouden moeten worden behandeld. Of hoe te handelen bij ernstige complicaties van onderliggend lijden. Hierbij zou duidelijk en eerlijk geschetst moeten worden wat de gevolgen en resultaten van deze behandeling zou kunnen zijn. De scenario’s die frequent volgen als complicatie van ernstige co-morbiditeit zijn gemakkelijk te beschrijven en dus vooraf tebespreken.

De dagelijkse praktijk is nu dat dit vrijwel nooit is gedaan en in de afwezigheid van een mening van de patiënt over de ingrijpende IC-behandeling patiënten symptomatisch worden behandeld tot het moment dat zij stabiliseren en zonder IC kunnen overleven of tot dat deze werkelijk disproportioneel is geworden en de behandeling wordt gestaakt met overlijden als gevolg. Dit laatste komt helaas veel voor. De kosten voor de IC-behandeling van een patiënt met (meerdere) co-morbiditeit zijn aanzienlijk. De kosten voor een patiënt die op de IC komt te overlijden zijn significant hoger dan de kosten voor een patiënt die de IC opname overleeft. De prognose van IC- behandeling is meestal het resultaat van een samenspel tussen de ernst van de ziekte, de co-morbiditeit en de performance status van de patiënt en de kwaliteit van de zorg. De impact op de kwaliteit van leven van een behandeling op een IC kan negatief en groot zijn.[1], [2] Uit eerder onderzoek bleek 98% van ondervraagde 60-plussers de belasting van de behandeling voor lief nam als zij daardoor zouden overleven. Maar als de uitkomst van de behandeling weliswaar overleving was, maar wel met ernstige fysieke of cognitieve beperkingen gaf respectievelijk 74 en 89% aan de behandeling niet te willen. [3]

De zorgkosten in Nederland lijken te gaan exploderen en bij politici, zorgverzekeraars en behandelaars lijkt het besef te zijn ontstaan dat we daar echt iets aan moeten doen. Reeds in 2006 waagde de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg een bedrag te noemen: 80.000 Euro per gewonnen levensjaar. In augustus 2014 gaf een meerderheid van 2294 medisch specialisten aan dat de zorg onbetaalbaar wordt als er geen maximum aan de vergoeding van zorgkosten per gewonnen levensjaar wordt gesteld. Zeven op de tien specialisten is voor een prijsplafond. Cardioloog Marcel Daniëls van de Orde van Medisch Specialisten zei dat ‘Een voordeel van een prijsplafond is dat je de besluitvorming buiten de spreekkamer kunt leggen en zeggen: wij in Nederland hebben dit en dat besloten. Hoe rot dat voor de arts en patiënt ook kan zijn”. Kostenbesparing als doel in de zorg. Naar onze mening een slecht idee. Zes op de tien medisch specialisten wilde zelf geen uitlatingen doen over de hoogte. Daar moesten ethici, patiëntenverenigingen en financiële experts maar bepalen. In 2006 zei de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg dat als de kosten van een behandeling te hoog waren in relatie tot de opbrengst, deze niet zouden moeten vergoed. De politiek durft vanwege de gevoeligheid er niet aan om een norm te stellen.

Het gevolg van het proactief met chronisch zieke patiënten bediscussiëren van mogelijke scenario’s zou zijn dat patiënten van tevoren zelf hun grenzen kunnen bepalen. Het doel is dan niet kostenbesparing maar besparing van onnodig leed en voorkomen van disproportionele behandeling. Deze benadering voorkomt onnodig leed voor patiënten en hun naasten, schept duidelijkheid voor de behandelaars bij de keuze tot wel of niet en het inzetten van ingrijpende behandeling zoals opname op de intensive care en heeft een aanzienlijke kostenbesparing als neveneffect. Een dergelijke benadering sluit naadloos aan bij de gedachte van de participatiesamenleving, neemt patiënten als gesprekspartner over hun leven serieus en zal de kosten in de zorg doen dalen.

[1] Zampieri FG, Colombari F. The impact of performance status and comorbidities on the short-term prognosis of very elderly patients admitted to the ICU. BMC Anesthesiology 2014; 14: 59

[2] Timmers TK, Verhofstad MHJ, Moons KGM, Van Beeck EF, Leenen LPH. Long-term quality of life after surgical intensive care admission. Arch Surg 2010; 146; 412-418

[3] Fried TR, Bradley EH, Towle VR, Allore H. Understanding the treatment preferences of seriously ill patients. NEJM 2002; 346: 1061-1066

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s