Waarom zijn er in Spanje meer orgaandonoren?

Schermafbeelding 2017-03-07 om 08.59.16

Spanje heeft, met 40 orgaandonaties van overleden donoren per miljoen inwoners en meer dan 100 orgaantransplantaties per miljoen inwoners, in 2015 de absolute top bereikt op dit gebied. Met recht een wereldleider. Nergens in de wereld zijn deze aantallen zo hoog. Het is dan ook dat landen met veel lagere aantallen met argos-ogen kijken hoe Spanje dit heeft bereikt. Valt er iets van te leren? Kunnen we bepaalde succesvolle praktijk kopieren? In een recent artikel geeft de Organizacíon Nacional de Transplantes, in Madrid duiding hoe zij aan deze aantallen zijn gekomen (R. Matesanz, B. Domínguez-Gil, E. Coll, B. Mahílo & R. Marazuele. How Spain reached 40 deceased organ donors per million population. American Jounal of Transplantation 2017).

Schermafbeelding 2017-03-07 om 08.54.40

Het grote succes blijkt vooral afhankelijk te zijn geweest van drie factoren:

  1. Niet-electieve opname en beademing op de intensive care

Opname op een intensive care afdeling heeft als doel falende orgaanfuncties tijdelijk te ondersteunen of vervangen ten einde de patient door behandeling van het onderliggende lijden te laten overleven. Als van te voren duidelijk is dat opname op de intensive care geen vooruitzicht heeft op herstel, is opname op de intensive care in principe disproportioneel. Opname op de intensive care kan dan belasting en leed veroorzaken bij patient en/of diens naasten, de patienten bezetten een bed waar een kansvolle patiënt niet kan worden behandeld, en het werkt demotiverend voor artsen en verpleegkundigen kansloze patiënten te moeten behandelen.

In het systeem van niet-electieve opname en beademing op de intensive care, zoals dat in Spanje gebeurt, worden patiënten met ernstige beroertes of andere ernstige levensbedreigende hersenschade, waarvoor geen behandelopties zijn, toch op de intensive care opgenomen en behandeld enkel met als doel eventuele orgaandonatie. Voorheen stierf, zo schrijven de auteurs, 69% van deze patiënten buiten de intensive care. Beschikbare informatie vanaf 1970 laat zien dat in Spanje 40% van potentiele orgaandonoren niet opgenomen wordt op de intensive care. Belangrijk hierbij te vermelden is dat 43% van deze patiënt ouder dan 80 jaar was en significante co-morbiditeit onder de leden had.

Schermafbeelding 2017-03-07 om 08.53.41

De opnamepraktijk in Spanje is in dit kader aanzienlijk aangescherpt. Patiënten die voor niet-electieve opname en beademing speciaal voor de optie van orgaandonatie op de intensive care worden opgenomen vormen nu een kwart (24%) van de geeffectueerde orgaandonoren. De meeste patienten in deze categorie zijn ouder dan zeventig jaar. In 2015 was meer dan 50% van de overleden orgaandonoren ouder dan 60 jaar, 30% ouder dan 70 jaar en 10% ouder dan 80 jaar. Een ethisch bedenkelijk aspect is dat 40% van de alleen voor orgaandonatie op de intensive care opgenomen patienten geen orgaandonor zijn geworden. Deze opnames zijn alleen maar een belasting voor patient, diens naasten, en de hulpverleners geweest.

  1. Risicodonoren en verlegde criteria.

De criteria om orgaandonor te kunnen worden zijn dynamisch en verschuiven elk jaar weer. Leeftijd schuift op en contra-indicaties worden door voortschrijdend inzicht en in het licht van grote schaarste aan donororganen geen contraindicatie meer. Zo ook in de Spaanse praktijk. Het opschuiven van de leeftijd is al bij 1 genoemd. Dit opschuiven van leeftijd heeft effect op de biologische leeftijd van de te transplanteren organen. Zo bleek in Spanje 41% van de getransplanteerde nieren, 51% van de levers en 24% van de longen afkomstig van donoren die ouder waren van 60 jaar. De auteurs geven aan dat deze ‘oudere’ organen het acceptabel ‘doen’ in de ontvangers. De 1 en 5 jaars overleving van een getransplanteerde lever van een donor ouder dan 75 jaar was 78% en 59% respectievelijk.

In Spanje werkt men ook met een ‘second opinion’ beoordeling van initieel afgewezen orgaandonoren. Zo kunnen orgaandonoren met een geschiedenis van kanker of actieve infectie toch orgaandonor worden. De ontvangers van deze suboptimale organen worden wel nauwkeurig propsectief gevolgd.

  1. Uitbreiding van de donorpool van orgaandonoren na een circulatiestilstand.

Naast de uitbreiding van de pool van hersendode orgaandonoren door het gebruik van oude en marginale donoren heeft in Spanje ook een verschuiving plaats gevonden in de tweede categorie van overleden orgaandonoren: de donoren die doodverklaard worden na een circulatiestilstand (DCD). Voor 2012 werden alleen ongecontroleerde DCD gebruikt. Dat zijn patiënten die orgaandonor worden na een mislukte reanimatie (uDCD). Het staken van disproportionele behandeling/beademing op de intensive care was zeldzaam in Spanje, maar na aanpassing van praktijk is nu meer dan 30% van de overlijdens op een intensive care in Spanje voorafgegaan door het staken van behandeling. Hieronder patiënten die gecontroleerd orgaandonor kunnen worden (cDCD). In 2012 werden 23 patiënten orgaandonor na het staken van IC-behandeling, in 2013 51, in 2014 85 en in 2015 210 cDCD patiënten. Momenteel is in meer dan 50% van de Spaanse ziekenhuizen cDCD mogelijk, waardoor 10% van het jaarlijkse donoraanbod uit deze pool komt.

Schermafbeelding 2017-03-07 om 08.53.08

Het Spaanse succes

Het succes van Spanje ten aanzien van het hoge aantal orgaandonaties is vooral te verklaren door een veranderde praktijkvoering ten aanzien van niet-electieve opnames op de intensive care van oude patiënten met fatale hersenaandoeningen; het toenemend gebruik van niet-standaard risico donoren (eventueel na second opinion) en de invoering van cDCD donoren. De auteurs zeggen in het artikel niets over het effect van het toestemmingssysteem.

De Nederlandse praktijk wijkt hier op onderdelen vanaf. Ten eerste wat betreft demografie van catastrofale hersenaandoeningen. Het is moeilijk en wetenschappelijk niet valide om landen te vergelijken op dit gebied. Primaire en secundaire preventie van voor orgaandonatie relevante aandoeningen verschillen sterk per land en dat maakt hen onvergelijkbaar.

Anders is het echter wat praktijkvoering betreft. Het is in Nederland ongebruikelijk om 70-80-jarigen met catastrofale hersenbloedingen op de intensive care op te nemen met als enig doel orgaandonatie. De vraag is of dit op ethische en rechtvaardigheidsgronden een wenselijke praktijk zou zijn om in te voeren. Vooralsnog zijn de meeste intensivisten in Nederland terughoudend deze patiënten op intensive care afdelingen op te nemen.

cDCD vormt al een belangrijke pool (bijna 50% van de overleden donoren) in Nederland. Dat lijkt voor Nederland het plafond te zijn. Uitbreiding daarvan zal een marginaal effect hebben.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s